胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作护理查房.ppt

胆囊结石伴胆囊炎急性发作汇报病史住院号：床号：17床姓名：性别：女年龄：74岁文化：文盲职业：农民入院时间：2022-6-4-20:03汇报病史诊断：1.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作2.急性胆管炎3.大脑动脉血栓形成引起的脑梗死4.2型糖尿病5.高血压病2级（极高危）6.脑梗死后遗症7.垂体良性肿瘤8.腰椎间盘突出汇报病史主诉：上腹部疼痛10余小时。现病史：患者及家属诉于10余小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，疼痛不向他处放射，伴有恶心、呕吐，有低热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气紧，无心慌、心悸，拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神可，睡眠、进食欠佳，大小便正常。既往史：2022-5-23因大脑动脉血栓形成引起的脑梗死在我院神经内科住院治疗，遗留有左下肢活动不利后遗症，生活基本自理。既往有“2型糖尿病、高血压病2级（极高危）、垂体良性肿瘤、腰椎间盘突出”病史。否认以往有冠心病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。项目6月4日6月10日参考范围白细胞数目11.448.143.5-9.510*9/L中性粒细胞%96.876.140-75%总胆红素38.53113-22umol/L间接胆红素12.85.40-5umol/L丙氨酸氨基转移酶224190-35U/L天门冬氨酸氨基转移酶696.491214-36U/L碱性磷酸酶310.1114138-126U/LR谷氨酰基转移酶534.6未检12-43U/L乳酸脱氢酶985.8未检120-246U/LA-羟丁酸脱氢酶364.47未检0-182U/L尿素氮6.75.372.5-6.1mmol/L尿酸484.3327149-369umol/L葡萄糖12.9未检4.1-5.9mmol/L汇报病史6-4腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石可能，肝内外单管扩张。头颅+胸部+全腹CT平扫：脑内多发脑梗，支气管炎改变，双侧胸膜稍增厚，心包少许积液，胆囊炎可能性大，胆总管扩张，右肾小囊肿，左肾小结石，左肾盂旁囊肿可能。6-5上腹部MR平扫+MRCP：胆囊结石，胆囊炎，胆总管中上段扩张，右侧肝肾隐窝及左侧肾前筋膜少许积液或水肿，右肾囊肿。6-7头颅MR平扫：右侧丘脑区亚急性腔隙性脑梗死灶，脑内多发腔隙行缺血、梗死灶，垂体占位性病变，考虑垂体巨腺瘤。汇报病史入院时测T38.2℃、P120次/分、R22次/分、BP134/72mmHg，巴塞尔：55分、Morse评分：50分、疼痛：2分遵医嘱按外科二级护理、控制滴速，深静脉血栓基础预防，禁食，每二小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、末梢血糖，给予哌拉西林他做巴坦、异甘草酸镁等药物治疗，口服阿司匹林肠溶片100mgQd,硝苯地平控释片30mgQd、阿托伐他汀钙片20mgQd，6-5-18:57停每二小时测末梢血糖，改每八小时测末梢血糖，23:00在局麻下行超声引导下胆囊穿刺引流，胆囊穿刺引流记色与量，6-6停禁食，改低盐低脂糖尿病饮食，19:02患者出现胸闷，测血氧饱和度80%，呼吸30次/分，呈嗜睡状态，精神欠汇报病史佳，意识不清，立即通知医生，遵医嘱告病重，行心电监护、中流量吸氧4升/分，停每二小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，改每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6-7遵医嘱停每八小时测末梢血糖，改测空腹及三餐后二小时末梢血糖，并给予气压治疗Bid、口腔护理Bid,6-8呈嗜睡状态，立即告知医生，遵医嘱停每小时测血压、脉搏、呼吸，改每小时测血压、脉搏、呼吸、观察神志瞳孔变化，并给予双上肢约束，6-11停病重，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察神志瞳孔，改每四小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察神志瞳孔变化。汇报病史目前情况：按外科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、吸氧4升/分、每四小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，测空腹及三餐后二小时末梢血糖，气压治疗Bid，口腔护理Bid。巴塞尔：45分、Morse评分：60分、管道滑脱：11分、Braden风险：20分、疼痛：0分。日期胆囊穿刺引流量ml6月5日1756月6日2656月7日2406月8日3006月9日2506月10日3256月11日3006月12日1706月13日2406月14日235根据病人目前情况提出以下护理问题：一、有引流管失效的危险：与引流管有关护理措施：1、保持