胆总管结石伴胆管炎护理查房.pptx

胆总管结石伴胆管炎护理查房主查人：

1234病情汇报护理诊断及措施知识链接出院宣教目录

病情汇报

1、病人情况，男，55岁，因“上腹部疼痛3天”于2023年06月15日步行入住肝胆脾胰甲状腺外科。入院时测体温38.5℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压：107/67mmHg，疼痛评分（NRS）：2分。，6月16号考虑患者是否可行ERCP取石，请消化内科会诊。于6月16日14：50转入消化内科，入科时测体温36.0℃，脉搏52次/分，呼吸19次/分，血压：108/71mmHg，疼痛评分（NRS）：2分，巴塞尔评分：90分，MEWS（改良早期预警评分）：1分，压疮评分：22分，跌倒坠床评分：20分，VTE评分：1分。入院诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎，2.胆总管扩张，3.急性胆囊炎

辅助检查2023-6-15MRCP:胆总管下段结石、胆总管扩张，肝内胆管扩张。腹部CT提示：胆总管下段隐约小结节影，结石？占位性病变待排，伴胆总管扩张、胆囊增大，胰管轻度扩张。胸部CT平扫：胆总管下端占位可能。MRI:右肾小结石；盆腔积液；两肺及纵隔未见明显异常。2023-6-16上腹部CT增强扫描：胆总管末端结石伴胆道低位梗阻；胆囊炎；肝小囊肿心电图：1、窦性心律；2、正常心电图

辅助检查6-15正常值C-反应蛋白40.3↑0-5mg/L淀粉酶442↑30-110U/L脂肪酶1173.61↑23-300U/L糖类抗原19-9174.9↑0-25U/ml白细胞5.7210^9/L乙型肝炎病毒核心抗体4.345↑0-0.6IU/mLD-二聚体0.93↑0-0.55mg/L

辅助检查6-186-196-20正常值淀粉酶8010230-110U/LC-反应蛋白10.00↑0-5mg/L超敏C反应蛋白6.69↑0-2mg/L血培养阴性

治疗经过2023年6月16日考虑患者是否可行ERCP取石，请消化内科会诊，建议转消化内科行ERCP取石术。于14时50分转消化内科，遵医嘱按消化内科护理常规二级护理、流质饮食、测血压，血氧饱和度每日一次，给予消炎、解痉、止痛及对症支持治疗。2023年6月18日行ERCP取石术，置入鼻胆管一根，引流通畅，妥善固定，给予心电监护，禁食，给予消炎，护胃、补液等药物治疗，检测血淀粉酶变化。指导患者禁食禁饮期间保持口腔清洁，行引流管相关宣教，患者及家属表示理解。2023年6月19日术后第一天，鼻胆管引流袋内引出墨绿色胆汁约100ml。大便未解，继续给予护胃、补液及对症支持治疗。

治疗经过2023年6月20日术后第二天，患者未诉其他不适，大便未解。停抗生素治疗，停病重，停禁食改流质饮食，行相关饮食指导。2023年6月21日术后第三天，患者诉腹痛较前缓解，于15时16分医生拔除鼻胆管。2023年月6月23日患者诉腹痛好转，无恶心、呕吐，大小便正常，办理出院。

护理诊断及措施

1、发热：与胆道感染有关护理目标：维持正常体温。【护理措施】1.密切监测体温变化。2.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药物。3.指导患者温水擦浴，更换衣物，避免感冒。4.遵医嘱给予补液。护理评价：6月16日至今患者体温正常。

2、疼痛：与胆总管下段结石有关护理目标：减轻患者疼痛。【护理措施】1.协助患者取舒适的卧位。2.观察疼痛的部位、性质、程度、及时告知医生。3.保持环境安静，给予心理护理，减少不良刺激。4.遵医嘱禁食给予解痉止痛药，观察用药效果。护理评价：6月22日患者自诉疼痛缓解，疼痛评分0。

3、焦虑：与担心手术及预后有关护理目标：缓解患者焦虑情绪。【护理措施】1.评估患者焦虑程度。2.加强与患者的沟通，做好心理护理，减轻患者的紧张恐惧心理。3.讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，树立患者战胜疾病的信心。4.注意观察患者情绪反应。护理评价：6月18日患者及家属情绪稳定，积极配合手术治疗。

4、知识缺乏：与缺乏疾病、治疗、手术、等相关知识有关护理目标：患者及家属了解疾病，手术相关知识。【护理措施】1.评估患者对知识缺乏的程度，有针对性的宣教。2.用通俗易懂的语言向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，能够积极配合治疗。3.向患者及家属介绍术前、术后的注意事项。护理评价：6月19日患者及家属已了解疾病和手术的相关知识。

5、有引流管滑脱的危险：与手术后留置鼻胆管有关护理目标：患者置管期间未发生脱管