护理文书书写基本要求和格式.ppt

6.重整医嘱：首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。另起一页长期医嘱单，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”把未停止的长期医嘱按照原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，护士在护理常规、级别等项目后写明原开具时间。二.医嘱单第28页，课件共76页，创作于2023年2月7.临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。临时医嘱不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。第29页，课件共76页，创作于2023年2月三、手术护理记录单手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。第30页，课件共76页，创作于2023年2月三、手术护理记录单3.物品的清点要求与记录：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。第31页，课件共76页，创作于2023年2月⑵术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。手术中追加的器械、敷料应及时记录。⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。第32页，课件共76页，创作于2023年2月三、手术护理记录单⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。第33页，课件共76页，创作于2023年2月三、手术护理记录单4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。6.术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。第34页，课件共76页，创作于2023年2月四、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。第35页，课件共76页，创作于2023年2月病重（病危）患者护理记录1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。第36页，课件共76页，创作于2023年2月病重（病危）患者护理记录3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。第37页，课件共76页，创作于2023年2月病重（病危）患者护理记录6.详细记录出入量⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。需严密控制液量还应把内生水和不显性失水的记录在内。第38页，课件共76页，创作于2023年2月病重（病危）患者护理记录⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。第39页，课件共76页，创作于2023年2月病重（病危）患者护理记录7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。8.病情栏内客观记录患