高血压筛查基本信息表.docx

高血压筛查基本信息表

一、患者信息

姓名

年龄

性别

身高（cm）

体重（kg）

腰围（cm）

XXX

XX

XX

XXX

XXX

XXX

二、家族病史

家族成员关系

是否患有高血压

是否是一级亲属

XXX

是

是

XXX

否

否

三、生活方式

1.饮食惯

-平均每天摄入盐分的量（克）：XXX

-平均每天摄入蔬菜和水果的量（克）：XXX

-是否吃辛辣食物：是/否

2.运动情况

-是否每周进行有氧运动：是/否

-每次运动时间（分钟）：XXX

-每周运动频率（次数）：XXX

3.吸烟和饮酒史

-是否吸烟：是/否

-吸烟年数：XXX

-是否饮酒：是/否

-饮酒频率：每周X次

-每次饮酒量（标准单位）：XXX

四、既往病史

-是否患有以下疾病：

-心脏病：是/否

-糖尿病：是/否

-肾脏疾病：是/否

-其他疾病：是/否

五、目前症状

请详细描述目前是否存在以下症状，并给出具体的描述或数字表示：

-头痛：

-眩晕：

-心悸：

-胸闷：

-呼吸困难：

-鼻出血：

-双下肢肿胀：

-其他症状：

六、备注

请在此处备注对高血压筛查的其他补充信息，如对服用药物的情况、血压测量数据等。