生态农场申报表、资料清单.docVIP

附件2

生态农场申报表

一、

申请主体基本信息

主体名称

通讯地址

市县（区）乡（镇）村

负责人姓名

联系方式

受教育程度

○初中及以下○高中○大专○本科○硕士及以上

注册登记时间

年月日

注册资金

（万元）

注册登记部门

社会信用

代码

法人类型

○家庭农场（仅限个体工商户）○农民专业合作社（户）

○企业（是否为?龙头企业）○农村集体经济组织

○其他类型（请注明）

农场类型

○种植型

○养殖型（?集约化/规模化畜禽养殖?草地放牧?水产养殖）

○种养结合型（养殖情况：?集约化/规模化畜禽养殖?草地放牧

?水产养殖[是否为?稻渔综合种养]）

主导农产品

（注明种类）

?粮食_____?蔬菜_____?水果_____?茶叶_____

?肉蛋奶类_____?其他

盈利方式

农场生产+?外部销售?自销配送?实体店?加工厂

?采摘/生态旅游?教育基地

?其他（请注明）

二、

县级初审意见

县级推荐单位（盖章）

年月日

三、

市级复审及推荐等级意见

市级推荐单位（盖章）

年月日

四、

省级认定意见

山西省农业农村厅（盖章）

年月日

注：○为单选，?为复选

附件3

辅证材料参考清单

一、经营证照

法人代表身份证、“三证合一”的营业执照与其他生产与经营有关的许可证件;土地使用权证、土地承包租赁合同、土地承包经营权流转合同。

二、台账文件

肥料、农药、饲料、兽(渔)药、农膜等投入品购买记录,包括生产厂家、批准文号、登记证号、供货单位、购买日期、购买数量、购买人。

田间农事操作与投入品使用管理记录,包括日期、作业面积、作业内容(播种、育苗、施肥、防控、灌溉等)、投入品用量用法、天气状况、操作人、圈舍清理、消毒、用药安全间隔期等。农场灌溉用水、畜禽养殖饮用和冲洗用水用量记录。

农产品采收和销售记录,包括品种、采收量、销售量、销售额单价等。

废弃物综合利用记录,包括秸秆、农膜、投入品包装等种植废弃物,畜禽粪污、非开放性水域底泥、沼渣沼液等养殖废弃物,生活垃圾、生活污水等其他废弃物。

三、检测报告与认证证书

土壤、灌溉水检测报告,水产养殖水域水质、底质和排水检测报告。绿色、有机、地理标志农产品、生态原产地农产品、良

好农业规范(GAP认证)和食品生产企业危害分析和关键控制点管理体系认证(HACCP认证)等认证资料。

四、其他支撑材料

国家级示范家庭农场、国家农民合作社示范社或农业产业化国家重点龙头企业认定证书。承担过的生态循环农业建设项目任务书,与科研院校合作的技术服务协议。农场员工参与的技术/技能培训结业证书。

生态农场建设情况介绍

基本情况

介绍农场地理位置、注册登记情况（时间、资金）、空间布局（土地利用现状）、种植养殖类型、组织经营模式、承担过的生态循环农业项目、创新成果等。

二、主要做法

主要的循环模式和采取的生态技术措施。资源方面，节肥、节水、节药、节地、节劳等技术措施。环境方面，面源污染治理、有机废弃物利用、地膜包装废弃物回收等技术措施。生态方面，病虫草害防治、水土保持、固碳减排、生物多样性保护等技术措施。

三、效益分析

包括生态效益、经济效益、社会效益。

四、未来规划

对发展的制约因素进行分析，说明进一步开展生态农场建设的规划思路，包括目标、路线，提升和改进措施清单等。