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2024撰写伤口护理个案报告的10个步骤

撰写病例报告不仅是伤口护理的重要专业活动，在任何其他领域亦如此。

病例报告记录患者病例或一系列病例的体征和症状表现、评估、诊断、治

疗和结果的详细信息。病例报告通常描述与患者病情相关的不寻常表现或

并发症，或针对常见问题的新的临床方法。在同行评审的期刊上发表病例

报告，如果这是你的目的，会是对你的简历的一个很好的补充，特别是如

果你是这个行业的新手。

以下是撰写患者病例报告时要采取的一般步骤。

与同事交谈

如果你在临床实践中遇到引人注目或独特的患者病例，似乎值得进行病例

报告，请与你的同事和高级临床医生交谈，以确定患者病例是否值得以病

例报告的形式进行进一步研究和记录。此外，确定你在机构内必须遵循的

规程，以获得撰写病例报告所需要的许可和访问权限。

进行研究

一旦你确定了某个患者病例值得报道，请进行研究以确保该病例将向伤口

管理社区展示新的和／或独特的发现。使用在线医学数据库有哪些信誉好的足球投注网站同行评审的

期刊文章，以复习类似病例和／或你的患者出现的疾病。进行这个早期阶段

的研究不仅可以通过让你查看该主题已经发表的内容来验证你的案例，还

可以帮助你将研究发现以包含在案例报告中。

寻求许可

获得患者的许可，如果是已故患者，则获得近亲的许可。你可能还需要寻

求患者的主管医生的许可，具体取决千你的职位和机构规程。许多期刊需

要患者同意才能考虑发表案例研究，并且可能有自己的许可表格要求。获

得患者的许可对千介绍患者的病例至关重要，特别是如果你打算提交病例

报告以供发表。

汇编患者背景和病史

创建患者病例和伤口护理治疗的演示文稿。包括病例的临床背景。在本节

中，你需要描述案例并从基础信息开始：

淮是病人？

这是什么类型的伤口？

描述患者的病史

示例：TJ是—名55岁的女性，因左外侧小腿静脉溃疡到伤口门诊就诊。

T丿有贫血、药物控制的高血压和静脉曲张病史，最初出现于6年前。

记录伤口评估

一旦你确定了分期，进行伤口评估。描述伤口位置、病因、伤口病史、大

小、和组织外观、渗出和伤口周围皮肤。请记住纳入与潜在愈合障碍相关

的任何信息，例如合并因素、患者依从性问题或治疗期间出现的其他并发

症。

示例：左外侧小腿溃疡，45天。伤口为部分皮层，3x4厘米，深度为2

毫米。描述组织类型，不同类型组织的量或占比，渗出物特征和量。

描述治疗方案

下一节应讨论并解释所实施的治疗方案。在此处描述你的伤口管理方法。

列出使用的治疗干预和／或产品数量更换敷料的频率以及任何其他相关

信息。

示例：伤口床使用海藻酸盐敷料4x4，然后在伤口周围区域涂抹皮肤屏障

软百，用泡沫敷料覆盖伤口并用四层压力治疗系统固定。每四天更换一次

伤口覆盖物和压力产品。

记录结果

描述并详细说明你在治疗过程中观察到的伤口变化以及时间间隔。讨论在

观察到闭合之前经历了多少天。

示例方案开始，在治疗的第4天伤口的大小减小到2x1cm、深度1mm。

伤口周围红斑和浸渍消退。该方案持续了20天。第24天，伤口闭合，伤

口周围皮肤完整，没有浸溃的迹象。压力治疗继续，每周更换。

包括照片和临床数据

包括你拍摄的任何拍照记录。最好展示在伤口护理干预开始时拍摄的可比

的治疗前＇照片，以便展示伤口愈合的进展以及患者最后一次就诊时的

伤口闭合清况。

以图表、图形和其他视觉描述的形式提供图形数据，以支持你的病例发现

和／或治疗结果。

产品名称引用

使用产品名称时，请使用你可以在包装、插页或用户手册上找到的服务或

商标。在讨论结束时列出产品的任何商