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NURSING护理教学查房烧伤病人

NURSING01烧伤的定义02烧伤引起的病理变化03烧伤深度程度变化04烧伤的分期目录

烧伤的定义01

烧伤的定义烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

烧伤引起的病理变化02

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

烧伤引起的病理变化头面颈3.3.3双上肢5.6a.7躯干部13.13.1双下肢5.7.13.21

烧伤深度程度变化03

烧伤深度程度变化轻度中度重度特重轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤Ⅱ。烧伤面积9%以下Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%烧伤总面积30%~49%/Ⅲ。烧伤面10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。烧伤发生休克等并发症呼吸道烧伤或有较重的复合伤烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤程度分类

烧伤深度程度变化烧伤深度分类Ⅰ度Ⅰ度烧伤Ⅱ度Ⅱ度烧伤Ⅲ度Ⅲ度烧伤Ⅳ度Ⅳ度烧伤

烧伤的分期04

烧伤的分期修复期01休克期36-48小时02感染期2--4周03

烧伤的分期简要病史门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。

烧伤的分期入院情况入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

烧伤的分期PART-04护理问题皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关3214

烧伤的分期护理问题有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损创面污染免疫力下降有关疼痛与创面受损有关知识缺乏自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关生活自理缺陷与身体虚弱活动无耐力疼痛有关7658

烧伤的分期护理问题潜在并发症：应激性溃疡有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关睡眠障碍与创面疼痛有关酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关1110912

烧伤的分期护理措施补液护理感染护理创面护理疼痛/睡眠护理心理护理营养支持护理

烧伤的分期严密观察生命体征：测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19时测SPO296%，调节氧流量5L/min，测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。01伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。02伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。03

烧伤的分期补充液体维持有效循环01一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。02观察效果及指标尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）03做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。04遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。

烧伤的分期创面的护理01接触患者前后戴手套，严格无菌操作02抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环0