高血压流行病学调查表.pdf

⾼⾼⾎⾎压压流流⾏⾏病病学学调调查查表表

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2013⽢肃省⾼⾎压流⾏病学调查表

⼀、⼀般资料

住址：⾦昌市市（县）湾镇区(镇)天⽣炕村街（村）门牌号：

姓名：王国宝性别：1=男2=⼥

□1

民族：1=汉族2=其他（）□1

出⽣⽇期：□1□9□6□0/□0□3/□0□4

⾝份证号：□6□2□0□3□0□2□1□9□6□0□1□3□0□4□1□2□1□4

教育：1=⼤学及以上2=中学3=⼩学4=未⼊学□2

职业：1=⼲部2=⼯⼈3=农民4=知识分⼦5=军⼈6=其他□3

家庭年收⼊：1=5000元以下2=5千-1万3=1-3万4=3-10万

5=10万以上9=不知道（⼀家⼈⼝2⼈）□9

⼆、个⼈史

1.你现在是否吸烟：0=否如否（跳到问题4）1=是□1

2.每⽇吸烟⽀数：20⽀□

□

3.开始吸烟年龄：18岁□□

4.你过去是否吸烟：0=否如否（跳到问题8）1=是□□1

5.过去每⽇吸烟⽀数：20⽀□

□

6.过去开始吸烟年龄：___18___岁□□

7.戒烟年龄：______岁□□

8.你是否饮酒：0=否如否（跳到问题11）1=是□

9.你饮什么酒：

（1）⽩酒0=不饮1=饮□1（2）啤酒0=不饮1=饮□1（3）葡萄酒0=不饮1=饮□1（4）黄酒0=不饮1=饮□（5）其他（）

0=不饮1=饮□10.饮酒数量：

种类：2次/周克/次；种类1：1次/周克/次

种类：次/周克/次；种类：次/周克/次

种类：次/周克/次；种类：次/周克/次11.你经常参加运动项⽬吗？0=否1=是□

12运动项⽬是什么？（可多选，本问是指⾮职业体⼒活动）

0=否1=是

（1）步⾏□（2）跳舞□（3）跑步□（4）太极□（5）骑⾃⾏车□（6）游泳□（7）爬⼭□（8）排球□（9）篮球□（10）

⽻⽑球□（11）钓鱼□（12）乒乓球□（13）滑冰□（14）其它□

13.过去1年，平均运动：

项⽬（1）：⼏个⽉每⽉⼏周每周⼏次每次⼏⼩时

项⽬（2）：⼏个⽉每⽉⼏周每周⼏次每次⼏⼩时

项⽬（3）：⼏个⽉每⽉⼏周每周⼏次每次⼏⼩时

14.是否有意控制饮⾷（低油，低热）：□3

1=从来不会2=基本不会3=偶尔会4=经常会5=每天注意

15.你喜欢吃⾁吗？1=喜欢2=不喜欢□1

16.你平时吃什么⾁类⾷物？

1=⽜⽺⾁2=⼤⾁3=禽⾁4=鱼⾁5=其他（）可多选(1,2，3,4)

17.请选择主⾷的种类（可多选）0=否1=是

1=⽶饭□2=馒头□3=⾯条□4=烙饼□5=其他（）□

18.每⽇主⾷数量_______1.6_____两□□

19.是否测⾃⼰的体重：0=不测1=测□1

20.最⾼体重（）Kg□□

三、家族史：

⽆=0有=1不详=9

四、现病史

（⼀）⾼⾎压：0=⽆1=有9=不详11诊断时间：□2□0□0□2/□1□0/□0□7

2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流⾏病学筛查；4=医院看别的病□4

3⾼⾎压病史，200年10⽉（不⾜⼀年只写⽉）

4最⾼⾎压:BP__170___/__110___mmHg,平时⾎压：BP_150____/___90__mmHg,

5现在降压治疗：0=⽆1=有□16现⽤⼏种降压药物，□7降压药物种类及名称（0=否1=是）

（1）ACEI□名称：⽇剂量起始时间：

（2）ARB□名称：⽇剂量起始时间：

（3）β受体阻断剂□名称：⽇剂量起始时间：

（4）钙通道阻断剂□名称：⽇剂量起始时间：

（5）利尿剂□名称：氢克尿噻⽇剂量30mg起始时间：2002

（6）复⽅制剂□1名称：复⽅降压⽚⽇剂量每天起始时间：（7）中成药□1名称：脑⽴清⽇剂量30粒起始时间：

（8）其他降压药□1名称：⽇剂量起始时间：

8合并⽤

（1）阿司匹林：（0=否1=是）□（2）他汀类药物：(0=否1=是）□（3）中成药：(0=否1=是）□

_______________,_______________,_______________

（4）其他：__________,_____________,__________

（⼆）合并危险因素及其他⼼脑⾎管疾病：

0=⽆1=有9=未知□0=⽆1=有9=未知（注明⾸次患病时间）

⼼肌梗死□0⾸次患病时间□□□□/□□/□□冠脉搭桥□6⾸次患病时间□□