科室运用PDCA工具质量与持续改进成效事例材料(1).docx

科室运用PDCA工具质量与持续改进成效事例材料

科室：重症医学科条款号：4.9.4.1持续改进项目名称：提高手卫生依存性

项目

具体内容

步骤1

列问题

存在问题

20%

30%

对手卫生认识高度不够

洗手步骤正确执行率不好

20%病人病情重操作多

存在问题只强调实际督察力度不够

40%

步骤2

找原因

(鱼骨图)

对手卫生认识高度

不够

病人病情危重操作

频繁

对手卫生在院感预

对手卫生在院感预

防作用的知识认识

不够

自我防护意识差

医务人员在操作后洗手步骤不正确或

者简化

洗手步骤正确执

行率低

病人病情重，操作项目多

科室培训不到位

科室自查工作走形式

不能使患者家属参与到手卫

生的监督中

护士戴手套代替洗手

考核人员存在仁

考核人员存在仁慈心理，口头警告多，实际兑现少

手卫生依存性低

对存在问题只是反复强

调，实际督察力度不够

步骤3

确定

目标

1、医务人员对手卫生的认识高度上升。

2、医务人员对手卫生的指征，洗手步骤的正确性知晓率100%。

3、手卫生依存性达到95%。

4、常态洗手步骤正确执行率85%

步骤4

制定

计划

1、2月5日科内组织全员进行培训手卫生知识。

2、每周做好手卫生正确性和依从性的监管工作。

3、3月份开展手卫生专项考核。

步骤5

实施

改进措

施

收集数

据

1、科室定期培训手卫生相关知识，提高自我防护意识

2、护士长培训感控组人员，规范手卫生监管的规范。

3、质控人员每月对手卫生执行情况及存在问题及时分析反馈

4、责任组长参与监管手卫生的落实

步骤6

检查

数据收

集

是否准

确

与预期差别

(%)

第一季度手卫生执行情况对比

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1月份2月份

3月份

步骤7

处理

制度化稳定运行

(重新

梳

理流

程)

制定培训与检

查计划

科室对培训内

容进行考核

质控人员做好监管

考核护士手卫生依存

性临床工作中的落实

科内及时分析反馈并进行追

踪

组长对组员进

行进一步监管

步骤8

巩固

进一步

改进还

存

在问题

纳入新

循环

(一)实施效果评价

1、常态洗手正确率达标87.3%。

2、手卫生依从性达到94.36%,较1月份提高，但未达到预期目标。

3、手卫生知识知晓率100%。

(二)尚未解决的问题将纳入新的循环

科室手卫生依从性需加强督查，该问题纳入到下一个管理循环，从而促进手卫生依从性达标。