2022年度医疗质量控制文件(含具体资料).docxVIP

科室质控管理制度

科室质量与安全管理小组成员：

组长：陈耿臻

成员：庄潮平、庄巧瑜、王梅子、韩慧、吴成亮、赵芝鑫、许锐锐、陈俊红、陈佳丽

科室质量与安全管理小组主要职责：

贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章；根据相关要求制定本科室医疗质量管理制度；

2.2.开展科室医疗质量管理与控制工作；

2.3.制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；

6.按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

3.质控责任分工：

.病历质控员：王梅子

2.医疗技术管理：许锐锐

不良事件监控：赵芝鑫

抗生素使用管理员：赵芝鑫

5.临床路径、单病种管理：王梅子

6.设备管理小组：陈耿臻、庄潮平、庄巧瑜。管理员：陈俊红、陈佳丽

7.输血管理员：赵芝鑫

8.医保联络员：王梅子

9.应急管理（突发事件）：许锐锐

10.教学查房、住院（专科）医师规范化培训：许锐锐

11.医疗培训管理员：韩慧

12.院内感染：吴成亮、郭梓韩

13.病人随访：许锐锐

4.各责任人职责：

.与负责与主管职能部门沟通，及时传达上级精神、上交资料

2.做好相关培训

3.质量指标采集与分析

4.定期向质量与安全管理小组汇报质控情况

5.提出改进建议。

5.医疗质量控制细则

1.科室采用综合措施控制本病区的医疗质量。

接诊医生为第一责任人，对病人的病情进行初次评估，并做出初步处理。

3.48小时内应有主治或者以上职称的医生对患者病情再次评估，并对诊断、

治疗提出指导性意见。

4.主任医师或者副主任医师每周至少查房广2次，对本组病人的诊断和治疗

提出明确意见。

原因分析：

根据术中情况，两次非计划再次手术中发现患者肛门及肛管内手术创面肉芽生长不良，且出血均为部份小血管出血，未见大面积动脉性出血，患者两次术后再次出血病情相似，原因考虑一下几点：

.既往有慢性肾病尿毒症病史多年，患者向来自行腹膜透析，但患者术后血尿素氮及肌醉向来维持在较高水平，血清毒素较多，影响切口愈合；

.凝血功能异常，因尿毒症导致血清毒素较多，导致正常凝血功能机制破坏，不能正常发生凝血机制；

.患者术后输注大量血浆后仍出血反复出血，治疗效果差；

.尿毒症患者进食较少，且因尿毒症治疗上营养支持较肾功能正常者低，均导致创面愈合不良；

.患者围手术期向来有恶心呕吐，对止吐治疗效果差，可能产生对肛门术区创面的影响，容易导致再次出血。

四、整改措施

患者发生两次非计划再次手术，最大原因归于患者合并慢性肾脏病尿毒症期，针对该类病人，降低其非计划再次手术的措施可采用：

.术前腹膜透析改为血液透析，进一步降低血清肌酢及尿素氮水平，降低尿毒症对机体的影响，但血液透析可能影响凝血功能，需监测凝血功能；

.围手术期加强腹膜透析，尽量降低血清肌酎及尿素氮水平；

.术后积极输注血浆、纤维蛋白原及冷沉淀（经济情况允许情况下）；

.加强对症处理，特殊是呕吐、咳嗽等对症处理，适当镇静治疗；

术前需充分告知患者及其家属的风险，争取患方治疗的依从性。

五、上次问题改进效果追踪：

1-2月份胆囊炎及甲状腺患者的住院日均未超过目标控制值，管控良好。

记录者：韩慧

质量与安全管理小组第3次活动记录

时间：2022年03月28

地点：普外4区（外科VIP）示教室

主持人：陈耿臻

参加人员：

一、质量指标总结分析（页面不足可加页）

2022年2月度本科室入院54人次，出院52人次，手术总数29次，遵医嘱出院率90.38%,门诊与出院诊断符合率100%,病理与临床诊断符合率94.44%,疑难危重病收治CD型率48.08%,无菌手术I类切口甲级愈合率100%,病床使用率49.85%,出院病人平均住院日5.96天，抗生素使用人数比例50%,平均住院医疗费用11396.93元，三四级手术占手术总次数比例44.83%o

总结分析：在2022年2月主要质量指标中，收治病人数量明显降低，考虑本科室不承担院内急诊且跟春节假期相关，与往年收治病人数类似。质量指标中，平均住院费用为11396.93元，较前明显降低。

二、本次活动主题

核心制度一一交接班制度的落实

三、活动内容及存在主要问题（专项自查结果及分析）

活动内容及结果：

1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；

2、检查交接班记录是否及时书写；

3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；

4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；

5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

存在问题：

1、接班人员未能提前到班

2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位

3、