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第三节医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告

一、医学影像诊断原则

医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分,常具有举足轻重的地位。医学影像诊断的正

确与否,直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。在医学影像诊断中,为了达

到正确诊断这一目的,必须遵循一定的诊断原则。

X线、CT和MRI检查中,绝大多数诊断都是以图像改变为依据的,因此熟悉图像的正常

表现,发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。当发现异常后,还要进行分析归纳,

明确异常表现所反映的病理变化。最后,综合各种异常表现,结合临床资料,进行逻辑推理,才有

可能提出比较客观、正确的诊断。因此，医学影像诊断的基本原则是:熟悉正常、辨认异常、

分析归纳、综合诊断。

(一)熟悉正常影像表现

熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要,这是辨认异常表现的先决条件。

人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异;在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦

可存在差异;此外,在不同成像技术和检查方法中,图像上还可产生不同程度和不同形式的伪

影。如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足,就有可能将图像上的正常表现误认为异常

表现,从而导致错误的诊断。例如,头颅Ⅹ线平片检查时,位于额骨中间的永存额缝为正常解剖

变异,若对其不熟悉,就有可能将其误认为骨折线;胸部Ⅹ线后前位检查时,女性乳房在两下肺

野形成对称性密度增高影,而在肌肉发达的男性,胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密

影,右侧常较明显,如果对这些表现认识不足,就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变;在青

少年,椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合,勿误认为骨折;腹部

CT增强检查时,于动脉期,下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合,致其

内有低密度灶,而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现,若认识不足亦极易发生误诊;在腹部MRI

检查时,腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影,初学者极易

将其误为病灶。因此,作为一名影像诊断医师,不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正

常表现,而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现,避免将它们误为异常而导致错误

诊断。

(二)辨认异常影像表现

辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件的。在此基础上,发现受

检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。当发现图像有不正常表现时,应进一

步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。例如,胸部CT平扫时,由于

部分容积效应的影响,第一肋软骨钙化常显示向后突入肺野内,肺窗观察时,类似肺内结节,然

而,连续层面观察、调整窗显示技术或行多平面重组,就不难确定其并非为真正的异常表现;

相比较,若肺野内有一类圆形软组织密度影,周围有含气肺组织包绕,且直径明显大于邻近血

管、支气管径线,则可确定为异常表现,即肺内结节性病变。

为了不遗漏图像上的异常表现,应当有序、全面、系统地进行观察,并养成良好的阅片习

惯。例如,在阅读胸部Ⅹ线片时,应由外向内依次观察胸壁、肺、肺门、纵隔、心脏和大血管,

在观察肺部时,亦应自肺尖至肺底、自肺门到肺周有顺序地进行观察。否则,很容易遗漏某些

重要的异常表现,例如忽略胸壁的软组织异常或肋骨的骨质破坏,从而造成漏诊,这在临床上

并不少见。CT和MRI检查时,获得了为数众多的图像,对每幅图像都需要认真、仔细的观察,

即使为了提高阅读速度而行多平面重组或三维图像重组时,也要结合源图像进行观察。此外,

还应注意对比观察,包括对不同成像技术和检查方法的图像、对不同检查

时间的图像以及对同一图像的对称部位的对比观察,以利发现和确定异常表现。观察图像时,

还应结合检查的目的和临床要求,进行重点观察。熟悉并掌握上述这些观察方法,才不至于遗

漏和忽略明显或不明显的异常表现。

(三)异常表现的分析归纳

在图像上,确定为异常表现时,要进行分析和归纳,明确它们所代表的病理变化和意义。分

析时,应注意下列要点:①病变的位置和分布:不同病变有一定的好发部位。例如,在颅内肿瘤,

脑膜瘤多位置表浅,位于脑外;转移瘤易发生在脑内皮、髓质交界区;而胶质瘤常位于脑内较深

在的部位。②病变的数目：病变的单发或多发对诊断有一定价值。肺内单发结节可能为肿瘤

或结核瘤等;而多发结节则常见于转移瘤。③病变的形状:反映了病变的大体表现。例如在胃

肠道,良、恶性肿瘤均可产生充盈缺损,良性者常呈圆形或椭圆形,而恶性者多为不规则形。④