护理不良事件分级及上报流程ppt.pptx

汇报人:xxx20xx-01-31护理不良事件分级及上报流程

目录CONTENCT引言护理不良事件定义与分类上报流程与制度上报途径与工具案例分析与经验分享培训与考核

01引言

提高护理质量促进持续改进增强风险意识通过对不良事件进行分级和上报，及时发现和解决问题，提高护理质量，保障患者安全。通过对不良事件的分析和总结，发现护理工作中存在的漏洞和不足，为持续改进提供有力依据。强化护理人员对不良事件的识别和防范能力，提高风险意识，减少类似事件的发生。目的和背景

0102030405护理差错护理并发症输液反应管道脱落其他与患者安全相关的不良事件包括用药错误、操作失误、标本采集错误等。如压疮、跌倒、坠床、烫伤等。包括发热反应、过敏反应、静脉炎等。如尿管、胃管、引流管等脱落。如走失、自杀、自残等意外事件。汇报范围

02护理不良事件定义与分类

护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或死亡等不良后果。这些事件可能会影响患者的治疗效果、增加医疗费用，甚至威胁患者的生命安全。护理不良事件的发生往往与护理操作、护理管理、医疗设备等多方面因素有关。护理不良事件定义

0102030405根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为四个等级：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。警告事件是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。不良事件是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。未造成后果事件是指虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。隐患事件是指由于及时发现错误，但未形成事实的事件。护理不良事件分类

03上报流程与制度一步第二步第三步第四步上报流程科室负责人应在24小时内将《护理不良事件报告表》上报至医院护理部。情况紧急或重大不良事件应立即口头报告，随后再补交书面材料。科室负责人接到报告后，应及时zu织科室内的护理人员进行讨论，分析原因，制定改进措施，并将讨论结果记录在《护理不良事件讨论记录本》中。发生不良事件后，护理人员应立即向科室负责人报告，并填写《护理不良事件报告表》，详细描述事件发生的时间、地点、经过、结果及影响。医院护理部接到报告后，应根据事件的性质、严重程度和影响范围，zu织相关专家进行调查、核实和处理，并将处理结果及时反馈给科室。

自愿性上报非惩罚性上报必威体育官网网址性上报定期总结与反馈上报制度鼓励护理人员自愿上报不良事件，对于主动上报且积极改进的个人或科室，医院将给予一定的奖励。对于上报的不良事件，医院将采取非惩罚性原则进行处理，旨在通过分析和改进，提高护理质量，保障患者安全。医院将对上报的不良事件及相关信息进行严格必威体育官网网址，保护上报人的合法权益。医院护理部将定期对上报的不良事件进行总结、分析和反馈，提出针对性的改进措施，促进护理质量的持续改进。

04上报途径与工具

80%80%100%上报途径发生护理不良事件后，当事人或发现者应立即向科室主任、护士长进行口头报告，并填写《护理不良事件报告表》。当事人或发现者也可在24小时内将书面材料交到护理部，再由护理部提交至医院相关管理部门。医院鼓励使用信息化手段进行护理不良事件的上报，如通过医院内网或护理管理系统进行网络直报。口头报告书面报告网络直报

上报工具《护理不良事件报告表》用于记录护理不良事件的详细情况，包括患者信息、事件经过、原因分析、整改措施等。护理管理系统医院内部使用的护理管理系统通常包含护理不良事件的上报模块，方便医护人员进行在线填报。手机APP或小程序为便于医护人员随时随地进行上报，部分医院开发了手机APP或小程序，提供护理不良事件的上报功能。

05案例分析与经验分享

案例一案例二案例三典型案例剖析用药错误事件。护士在给药过程中，因患者身份识别错误，导致用药错误。该事件暴露了身份识别制度执行不严格和护士责任心不强的问题。压疮事件。长期卧床患者发生压疮，与护理评估不足、预防措施不到位有关。该事件提示应加强护理评估和预防措施的执行。患者跌倒事件。患者因地面湿滑在病房内跌倒，导致骨折。该事件揭示了病房环境管理的重要性以及患者安全风险评估的不足。

建立不良事件上报制度。鼓励医护人员积极上报不良事件，确保信息畅通，便于及时采取改进措施。经验一加强培训与教育。针对不良事件发生的原因，开展针对性的培训和教育，提高医护人员的风险意识和应对能力。经验二强化患者安全管理。完善患者安全风险评估和防范措施，确保患者安全。经验三成功处理经验分享

重视细节管理。不良事件的发生往往与细节管理不到位有关，因此应加强对病房环境、患者身份识别等细节的管理。教训一严格执行制度。制度的生命力在于执行，应加强对各项护理制度的执行和监督，确保制度落到实处。