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病例和病例报告一样吗

某病例报告内容:

患者基本信息:

性别:男

年龄:45岁

职业:教师

就诊日期:2022年3月5日

主诉:

患者主诉右下腹疼痛,伴有恶心、呕吐,已持续3天。

现病史:

患者于3天前无明显诱因下出现右下腹疼痛,疼痛为持续性隐痛,程度轻度,向右下腹放射。伴有间断性恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,频次1-2次/天。患者自行口服了乳酸菌制剂和止痛药物,但效果不佳。

既往史:

患者无手术史,无重大疾病史。

个人史:

患者平时生活作息规律,饮食清淡,无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史:

患者无家族遗传疾病史。

体格检查:

一般情况良好,神志清楚,面色不苍白。查体发现右下腹轻度压痛,无明显包块及反跳痛。腹肌紧张度正常,肠鸣音正常。

辅助检查:

血常规:白细胞计数正常;C反应蛋白略高。

腹部B超:显示局部结构未见明显异常。

初步诊断:

急性非特异性腹痛

治疗及随访:

患者给予抗生素治疗,口服消炎药,止痛药。建议患者注意休息,饮食清淡,避免进食辛辣刺激性食物,并定期复查相关指标。患者症状在治疗后明显缓解。

备注:

患者需密切关注疼痛症状,如症状加重或未缓解,请及时就诊。

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