杂物电梯监督检验资料审查确认单 .pdf

杂物电梯监督检验资料审查确认单（安装）

一、基本信息

使用单位联系人电话

施工单位联系人电话

使用地点所属地区

拟施工电梯数量台预期竣工时间年月日

拟施工电梯是否为既有建筑物加装电梯：是口否口

二、提供资料

制造、安装单位提供的资料

序符合性确认

资料内容

号（检验部门）

制造许可证明文件

1

证书编号：

整机型式试验证书

2

证书编号：

产品质量证明文件

3

出厂编号：

门锁装

型式试验证书编号：

限速器

型式试验证书编号：

安全钳

型式试验证书编号：

破裂阀（如果有）

型式

型式试验证书编号：

4试验

含有电子元件的安全电路（如果有）

证书

型式试验证书编号：

可编程电子安全相关系统（如果有）

型式试验证书编号：

驱动主机/液压泵站

型式试验证书编号：

控制柜

型式试验证书编号：

限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书

调试证书编号（如无填写出厂编号）:

5

电气原理图或者液压系统图

6

图号：

安装使用维护说明书

7

编号（如果有）：

8其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采

用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯

机房、井道、底坑和轿顶的说明

安装许可证明文件和安装告知文件

9安装许可证明编号：

告知书编号：

施工方案

10编号（如果有）：

机房及井道布图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公

章或者检验专用章

11

布图或勘测图图号：

声明编号（如果有）：

安装委托书

12

编号（如果有）：

承诺：对所提供的资料真实性负责。

施工单位确认人签名：

日期：

施工单位盖章（公章或检验专用章）

口经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。

口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验，才能进行现场施工。

现场施工前资料审核人员签名：

年月日

现场检验时查验

1、变更设计的证明文件（如安装中变更设计时提供）；

2、施工过程记录和自检报告

竣工后查验

131、安装质量证明文件

使用单位提供以下资料

1、杂物电梯运行管理规章制度

2、日常维护保养合同或者是制造企业提供免费维修保养的证明文件