2014医疗安全(不良)事件报表模板.pdf

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泸医附院医疗安全（不良）事件报告表

2014年1月1日起使用

需选择的项目：请复制粘贴替换

报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分

A．患者资料﹡（不涉及病人时只填写第4、7项）

1.姓名:2.性别：男女3.年龄：4.科室：

5.临床诊断：6.住院或门诊号：

7.在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况﹡

7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它

8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9.事件经过(可另加附页):

C．不良事件类别﹡（请在相应类别前打√）

治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；医疗处置事件：诊疗时间错误；诊疗程顺序

药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘，未治疗；

对等不良事件；错误执行医嘱；延迟执行医嘱；中止诊疗；延期诊疗；治疗不及时；不必要

遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。的治疗；不必要的检查；药物用法、用量或

职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；个用药速度错误；危急值未处理；药物不良反

人防护不到位；针刺伤；锐器伤；血源性职业暴应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位

露；职业暴露未处理；生物安全等。错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性

基础护理事件：摔倒；坠床；压疮；误吸；误异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事

咽；误食；禁食/禁水医嘱不执行；行动限制医件等。

嘱不执行；其它控制医嘱不执行；约束固定无医意外事件：跌下担架；患者跌倒、烫伤、自

嘱；约束固定，未告知；约束固定后未做到观察残、自杀、失踪、猝死等。

病情等。患者行为事件：患者自带药品：忘服用、忘

导管操作事件：静点滴漏/渗；导管脱落；导管注射、带药未告知医师等不良事件。患者自

断裂；连接操作错误；未连接；错误泵速；三通行出院；自行留宿院外；未告知院方的其它

方向错误；导管闭塞；导管内异物；混入空气等。行为等。

信息传递事件：信息传递与接受错误、延迟或输血事件：输血前检验未执行；未按时输血；

不准确；错误信息或传递错误；医嘱错误（口头、血型错误；配型错误；输血患者错误；输血

书面）；其它传递方式错误等。不良反应；输血严重危害；记录错误等不良

设备器械使用事件：参数设置错误；无电源或停事件等。

电；器械故障，包括：修理状态；停止运行；操营养与饮食事件：饮食类别错误；未按医嘱

作失控；漏电/触电；未接地；未定期检修；未用餐；数量错误；未按医嘱禁食；未按医嘱

行剂量检测；违犯操作规程等。禁水；拒绝进食；未按治疗饮食医嘱执行；

诊疗记录事件：诊疗记录丢失；应记录而未记肠道内灌注给食错误等。

录；记