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新设立托儿所、幼儿园卫生保健
评价申请表
编号：
托儿所、幼儿园名称：
隶属关系：
所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）
托儿所、幼儿园地址：
托儿所、幼儿园法定代表人姓名：
园（所）长姓名：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
（托儿所、幼儿园盖章）
新设立托儿所、幼儿园卫生保健
评价自查表
单位名称：法定代表人：
地址：
主要负责人：联系电话：
隶属关系：所有制形式：
收托幼儿数：收托年龄范围：
自查总分：
自查单位：（盖章）
年月日
新设立托幼机构自查评分表
评价内容
分值
评价标准
自查得分
得分
备注
环
境
卫
生
20分
1.园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（2分）
2.室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物（2分）
3.活动器材安全性符合国家相关规定（1分）
4.未种植有毒、带刺的植物（1分）
5.室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求（4分）
6.室内空气清新、光线明亮（2分）
7.有防蚊蝇等有害昆虫的设施（2分）
8.每个班级有独立的厕所和盥洗室（2分）
9.每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池（2分）
10.盥洗室内有流动水洗手装置（必达项目）
11.盥洗室内水龙头数量和间距设置合理（2分）
个
人
卫
生
15分
1.保证儿童每日1巾1杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱用品（必达项目）
2.每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施（4分）
3.每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理（3分）
4.有专用水杯、毛巾消毒设施（4分）
5.儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥（4分）
食
堂
卫
生
10分
1.食堂获得《餐饮服务许可证》（必达项目）
2.园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间，消毒后有保洁存放设施（4分）
3.配有食物留样专用冰箱，有专人管理（3分）
1.炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达1:50，提供每日一餐二点或二餐一点的1:80（3分）
保
健
室
或
卫
生
室
设
置
20分
1.设立保健室或卫生室（必达项目）
2.卫生室需有《医疗机构执业许可证》（必达项目）
3.保健室面积不少于12平方米（2分）
4.保健室设有儿童观察床（2分）
5.配备桌椅、药品柜、资料柜（3分）
6.有流动水或代用流动水的设施（2分）
7.配备儿童杠杆式体重秤、身高计（供2岁以上儿童使用）、量床（供2岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备（4分）
8.配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品（3分）
9.有消毒剂（2分）
10.配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置（2分）
卫
生
保
健
人
员
配
备
15分
1.配备符合国家规定的卫生保健人员（必达项目）
2.卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人或负责人（5分）
3.按照收托150名儿童设1名专职卫生保健人员的比例配备（收托150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员）（5分）
4.卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格（5分）
工
作
人
员
健
康
检
查
10分
托幼机构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得《托幼机构工作人员健康合格证》。炊事人员取得《食品从业人员健康证》（10分）
卫
生
保
健
制
度
10分
建立10项卫生保健制度，并符合实际情况，具有可操作性
一日生活制度（1分）
膳食管理制度（1分）
体格锻炼制度（1分）
卫生与消毒制度（1分）
入园（所）及定期健康检查制度（1分）
传染病预防与控制制度
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