脑梗死及介入治疗.pptVIP

**缺血性卒中亦是如此,从一种“疾病”到一种“临床综合征”观念的转变,人们对缺血性卒中的认识逐渐深刻,并开始基于病因对不同的缺血性卒中患者“对因施治”,这一过程是伴随着缺血性卒中病因学研究的不断发展而不断进步的,而以循证医学为基础逐渐发展的缺血性卒中治疗指南和治疗手段也随其发生了革命性的变化。缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究以及临床实践中治疗决策制定的基础。**1.1大动脉粥样硬化性临床症状或脑影像学提示任何一个重要血管或者皮层分支血管狭窄50%或闭塞,该狭窄或闭塞由动脉粥样硬化引起,需要有颈动脉超声或动脉造影证实有颅内外相应动脉狭窄50%;临床症状包括大脑皮层的损害以及脑干或小脑的功能障碍;既往有同一血管支配区的TIA发作,间歇性跛行、颈动脉杂音或脉搏减弱也支持临床诊断;皮层或小脑损伤以及脑干或大脑半球皮层下梗死在CT或MRI上显示直径应115cm;排除潜在的心原性栓塞的可能;如果颈部血管超声或动脉造影显示大动脉正常或轻度异常都不能诊断为大动脉粥样硬化性卒中。1.2心原性栓塞推测卒中病因可能由心原性栓子脱落导致动脉闭塞。条件是至少可以提供一个很可能或可能的心原性栓子的证据。根据其引起心原性栓塞的可能性大小分为高危及中危2组。其临床症状及影像学表现与大动脉粥样硬化性类似。既往有TIA或卒中病史,且超过一个血管支配区或有全身性栓塞证据均支持心原性脑栓塞的临床诊断。应排除大动脉粥样硬化基础上的血栓形成或栓塞。具有中度风险的心原性栓塞的患者,无任何引起卒中的其他原因,则归为可能的心原性栓塞。1.3小动脉闭塞(腔隙性脑梗死)患者具有典型的腔隙性脑梗死综合征表现,且无大脑皮层损害的证据。既往糖尿病或高血压病史支持此临床诊断。影像学检查正常,或有与临床表现相符的最大直径115cm的脑干或半球皮层下梗死灶。无潜在的心原性栓塞证据,同侧颅外大血管无50%以上的狭窄。1.4其他已知病因的急性缺血性卒中指罕见原因所致卒中,如非动脉粥样硬化性血管病变、高凝状态或血液疾病。无论梗死病灶的大小或位置,其临床症状或影像学改变应为急性缺血性卒中的表现。大量检查仍不能确定可能的病因;检查不充分不完整而未找到明确的病因;有两种或更多种卒中潜在病因以至于无法确定最终诊断。**这是指南中给出的发病时间定义。在白天活动状态下这两个时间是一致的，而在夜晚或午睡时，这两个时间是不一致的，有时可相差十个小时。*如以能否进行溶栓为标准进行分期的话，则分期如下：1、发病在4.5小时内，称为超急性期；2、9小时内为急性期；3、9小时以上，则称为亚急性期。因此，应该以采用什么治疗手段，来判断是什么期，例如：降压治疗，发病7天内都可称为急性期。3、超过9小时，则治疗重点转到病因和发病机制的诊治上，需从新对病人进行详细的系统评估。*静脉溶栓适应症与禁忌症均取自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。*禁忌症第一条中的＞MCA供血范围1/3，应为＜MCA供血范围1/3。*给予抗凝及抗血小板芗前应复查颅脑CT。*神经功能评估，第1小时内30分钟一次，以后每小时一次，直至24小时。*特别是出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并行脑CT检查。*相关性判定：

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出血是否在脑梗塞范围内？从各个大型临床试验看，使用安慰剂的对照组也有继发性脑出血的发生美国成人缺血性卒中早期治疗指南（美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会等）：出血转化：一个用CT评价的前瞻性研究估计有5%梗死（没有血肿）自发出现症状性出血转化。卒中的部位大小及病因影响这一并发症的发展。*国内专家为广州暨南大学附属第一医院徐安定教授认为，静脉溶栓禁忌证1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2、近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。4、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。判断有无溶栓的适应证和禁忌证《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》静脉溶栓禁忌证5、已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6、血小板计数低于100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。7、血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。8、妊娠。9、不合作。判断有无溶栓的适应证和禁忌证《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准的静脉溶栓溶栓治疗的安全性