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护理查房—消化道出血四川省人民医院急诊内科杜青青05护理查房1

主要内容疾病相关知识患者信息一般资料入院评估辅助检查入院护理诊断病情观察总结健康教育05护理查房1

疾病相关知识

上消化道出血是肝硬化失代偿期最常见和严重的并发症,出血原因以食管胃底静脉曲张破裂为主。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)的临床特点是大量呕血、便血,迅速出现低血压或失血性休克。出血量大,病死率高,是肝硬化失代偿期最严重死亡原因之一。05护理查房1

结论：1.大连地区肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血发生有季节性,冬春季节易发病,可提前做好预防。2.血小板减少、凝血酶原时间延长、门静脉内径增加、重度食管静脉曲张、红色征是肝硬化患者发生食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素,其中红色征是最主要危险因素。05护理查房1

患者信息姓名：陈晴性别：女年龄：50岁床号：23病历号：入院诊断：消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮05护理查房1

患者信息姓名：陈晴性别：女年龄：50岁床号：23病历号：入院诊断：消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮05护理查房1

患者信息姓名：陈晴性别：女年龄：50岁床号：23病历号：入院诊断：消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮05护理查房1

一般资料患者，陈晴，中年女性，起病急，病程短。主诉：腹痛，呕血黑便1+天。现病史：入院前一天，患者无明显诱因出现呕血2-3次，呕吐暗红色胃内容物约50ml,解黑便2次，伴活动后感心累、气紧、腹胀、纳差、恶心、呕吐，全身乏力。既往史：系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期腹水脾大病史1年。05护理查房1

入院评估T36.6℃P87次/分R20次/Bp88/60mmhg慢性病容，体型消瘦，神志清楚，精神可，结膜苍白，双肺呼吸音低，双下肢水肿。MEWS：2分，Braden：16分，Morse：60分，跌倒高危，Brathel指数：70分，轻度依赖，导管评分：2分。05护理查房1

辅助检查WBC9.62×10^9淋巴细胞率（LYM-R）0.06HGB54g/L血小板计数（PLT）48×10^9有输血指征，向患者及家属讲清病情及输血利弊，患者拒绝输血，并签字为证。05护理查房1

入院-护理诊断1.潜在并发症：大出血、窒息、休克与病员呕血及解黑便有关。（1）.护理目标：治疗原发病灶，尽快为病员止血，防止病员出血引起的低血容量性休克，及大量出血引起窒息。（2）.护理措施：嘱病员禁饮禁食，绝对卧床休息；积极治疗原发病灶（止血），遵医嘱予以止血药（邦亭、氨甲环酸、卡巴克络、维生素k1）。05护理查房1

入院-护理诊断c.监测病员生命体征变化，适量补液，遵医嘱予以升血药。d.床旁备吸痰器，向病员及家属交代防止窒息的相关注意事项。效果评价病员住院期间未出现呕血、黑便，出血性休克能得到及时的控制和改善。05护理查房1

入院-护理诊断2.活动无耐力与肝功能减退、腹水及失血失液引起循环血量不足所致心、肺血流减少有关。（1）.护理目标：腹水和水肿减轻，活动耐力有所增加。（2）.护理措施：取半卧位休息，适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，减轻水肿。适当给予生压药，如生脉。密切观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。05护理查房1

入院-护理诊断遵医嘱予以利尿剂。如螺内酯、呋塞米、丽泉等。心理护理多与病员进行交流，鼓励病员说出内心的感受和战胜疾病的信心，加强巡视并及时干预，以免发生意外。效果评价气体交换得到改善，病员能脱离氧气轻度活动。05护理查房1

入院-护理诊断3.有受伤的危险：Morse：60分有跌倒的危险。与病员病情及自理能力有关。（1）、护理目标：病员住院期间未发生跌倒。（2）、护理措施：床头悬挂跌倒警示牌，跌倒上报，向病员及家属强调预防跌倒的重要性及讲解防止跌倒的相关注意事项。b.强调24h留陪，床挡保护c.定期进行跌倒监控。05护理查房1

入院-护理诊断d.指导病员正确床上活动，物品放置病员易拿之处等。效果评价病员住院期间未发生跌倒。05护理查房1

入院-护理诊断4.疼痛：与病员腹痛有关。（1）.护理目标：缓解或减轻病员腹痛。（2）.护理措施：积极治疗原发病灶（止血），必要时遵医嘱用止痛药。b.予以物理疗法，如与病员交谈，分散病员注意力；用手轻柔抚摸；协助病员取病员舒适的体位等。c.必要时遵医嘱使用止痛药，如肌注