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护理核心制度护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度□医嘱执行制度□护理查房制度□护理会诊制度□护理病历讨论制度□消毒灭菌、隔离制度□护理缺陷报告、讨论分析和管理制度□护理新业务、新技术准入及应用管理制度第八十四页，课件共有125页八、护理文件书写与医疗文件管理制度护理文件书写严格按照卫计委、四川省卫生厅以及医院相关规定执行。护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。体温单、医嘱单、护理记录单归入病历保存。第八十五页，课件共有125页八、护理文件书写与医疗文件管理制度在患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、统一保管。由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公护士负责管理，病历柜及时上锁，班班交接钥匙。在患者住院期间，病历中各种表单均应按住院病历顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，每个患者病历应固定放置于病历柜，用后放于原处。第八十六页，课件共有125页八、护理文件书写与医疗文件管理制度病室应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后及时归入住院病历严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时，需经医院质量控制部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得擅自携出病室，不得泄露患者隐私。第八十七页，课件共有125页当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经医院医疗服务质量监控部门同意，出具同意证明后，方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。第八十八页，课件共有125页case2

未落实分级护理制度病情观察不及时。21：00～24：00，无医护人员巡视。第五十二页，课件共有125页Case2

引发护理服务投诉第五十三页，课件共有125页护理核心制度护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度□医嘱执行制度□护理查房制度□护理会诊制度□护理病历讨论制度□消毒灭菌、隔离制度□护理缺陷报告、讨论分析和管理制度□护理新业务、新技术准入及应用管理制度第五十四页，课件共有125页五、抢救工作制度抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对危重病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。第五十五页，课件共有125页四、抢救工作制度当抢救病人的医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班。第五十六页，课件共有125页四、抢救工作制度原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做到：紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头医嘱复述一遍经医师确认无误后执行。对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补记医嘱并签名。第五十七页，课件共有125页四、抢救工作制度护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每周至少清查一次。做好抢救登记及抢救后的处置工作。第五十八页，课件共有125页四、抢救工作制度抢救物品“五定”制度：定时核对，查数量及质量、签名；定人保管，每日清点并记录；定点放置；定量供应；定期消毒灭菌。临床上经常出现抢救病人时找不到要用的物品，仪器故障无法使用等情况，稍有不慎即引起纠纷。第五十九页，课件共有125页护理核心制度护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理