cma计量认证申请书填写范本.docx

受理号：

受理日期： 年 月 日

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）： XXX实验室

主管部门名称（盖章）： XXX局（委）

申请日期： X年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制填表须知

用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

填写页数不够时可用 A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

本《申请书》所选“□”内划“√”

本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

实验室概况

1实验室名称： XXX实验室

地址： 广州市白云大道金钟路22881号3楼

邮编： 510405 传真： E-mail：

负责人：张三 职务：所长电话： 手机：

联络人：李四 职务：检测部部长电话：手机：

2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：

邮编： 传真： E-mail

负责人： 职务： 电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

XXX局（委）

地址：广州市XX路XX号

邮编：510405 传真： E-mail：

负责人：王五 职务：局长 电话：020—1.4实验室设施特点：

固定? 临时 □ 可移动□ 多场所□1.5法人类别

1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□

2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

申请类型及证书状况

1计量认证

首次?

2计量认证＋授权首次□

3计量认证＋验收首次□

扩项□

扩项□

扩项□

复查□

复查□

复查□

其他□

其他□

其他□

4获取证书情况：

计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日授权证书编号： 证书有效截止日：

验收证书编号： 证书有效截止日：

申请资质认定的专业类别：

XX检测

实验室资源：

1实验室总人数：42名

高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10名，占23.8％；初级专业技术职称 12名，占28.6％；其他10名，占23.8%

2实验室资产情况:

固定资产原值： 100 万元；

仪器设备总数： 20 台（套）

产权状况： 自有?100% 租用□ % 合资□ %4.3实验室总面积： 100m2

检测室面积： 50m2 温恒面积： 40m2 户外检验场地面积： 10m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

提交材料清单：

（一）独立法人实验室提供：

《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本） ?

有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提 ?

有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） ?

专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖 ?章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）

法定代表人的身份证件复印件(一份) ?

委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一 ?份；需提交被委托人身份证件原件核对）

（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：

1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复 □印件（各一份，需提交原件核对）

2．法人授权文件（一份）□

2．法人授权文件（一份）

□

3．实验室设立批文（一份）

□

4．最高管理者的任命文件（一份）

□

（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：

1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）

□

2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证

书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具□的原件与中文翻译文本一致的证明文件）

实验室声明：

1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室