职业病危害现状评价调查表.docx

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职业病危害现状评价调查表

项目 项目

名称 编号

序号 调查项目 内容 备注

现状评价委托书

职业卫生预评、控评报告书（可研、设计）

企业营业执照

企业现状背景

职业卫生管理文件

作业场所职业危害申报表

主要公用工程和辅助工程

车间设置劳动定员与人员接触职业性有害

8

因素调查

现场急救用品、应急撤离通道、冲洗配置

9

情况

职业病防护设施和个人职业病防护用品

劳动合同样品复印件

外来施工单位合同样本复印件

工伤保险缴纳凭证复印件

职业卫生方针、职业卫生管理目标

职业卫生管理组织机构图

职业卫生负责人培训合格证

职业卫生培训计划、记录等资料

厂区周边情况资料

自然环境条件

总平面布置图

2020/3/27

21

21

区域位置图

22

生产工艺、生产工艺流程图

23

主要设备清单

24

主要原辅材料年用量、产品年产量

25

辅助用室、采暖通风、照明

26

岗位操作规程

27

职业危害应急救援预案及管理情况

28

职业病危害应急救援预案演练记录

29

职业健康体检报告书

30

职业健康体检单位资质证书

31

职业健康管理档案

32

个人防护用品资料

33

职业病防护设施台帐、检修及维修记录

34

有毒气体报警仪器台帐、检测及维修记录

35

职业性有害因素分布图

36

职业病危害警示标志设置情况

37

职业病危害公告栏设置情况

38

职业病危害因素检测结果告知牌设置情况

39

危险化学品公告牌设置情况

40

高毒物品告知卡设置情况

41

当年职业性有害因素检测报告

42

职业性有害因素检测单位资质

评价单位调查人：建设项目单位签字：日期：

精心搜集整理，请按实际需求再行修改编辑，因文档各种差异排版需调整字体属性及大小

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