剖宫产手术的麻醉.pptVIP

剖宫产手术的全麻快速顺序诱导待消毒铺巾后，准备切皮时开始诱导按压环状软骨，患者意识消失至插管成功避免或减少正压通气作好应对困难气道的准备剖宫产全身麻醉经典用药诱导：硫喷妥钠4~5mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg维持：50%氧化亚氮+50%氧气+0.5MAC吸入麻醉药麻醉诱导方案依托咪酯+氯胺酮+肌松药尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用于高血压，精神病，先兆子宫破裂的病人丙泊酚+氯胺酮+肌松药适用于单纯血小板降低的孕妇丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药减轻插管应激反应，适用于高血压患者依托咪酯+瑞芬太尼+肌松药对心血管影响轻微，适用于心脏病患者剖宫产手术的全麻胎儿娩出前麻醉维持低浓度吸入麻醉剂避免过度通气---可降低子宫血流灌注避免高碳酸血症---高碳酸血症可引起胎儿打嗝→羊水吸入↑→胎便吸入剖宫产手术的全麻胎儿娩出后立即加深麻醉追加咪达唑仑及阿片类镇痛药吸入麻醉药仍维持低浓度拔管指征待患者完全清醒，喉反射恢复后拔管剖宫产手术的麻醉妊娠期生理改变麻醉对胎儿的影响剖宫产的麻醉一、妊娠期生理改变呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统呼吸系统妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，麻醉平面不可过高氧消耗增加20%以上，功能残气量降低20%，出现低氧的趋势增加，入室后麻醉前应充分给氧呼吸道粘膜充血，易引起出血和水肿，口咽组织体积增大，颈脖短胖，气管插管难度增加。气管插管操作要轻柔，导管口径减小心血管系统总循环血量，血浆量增加，妊娠33周达最高峰第一产程子宫收缩，回心血量明显增加，心排血量可增加20%左右第二产程屏气腹压增加，增加回心血量，加重心脏负担心排血量在产后最初阶段达高峰，可超出产前值80~100%剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。仰卧位低血压综合征消化系统胃液分泌增加PH值降低胃排空延迟幽门部抬高，胃内压↑食道下端括约肌张力↓增加了返流、误吸的危险性孕产妇围术期死亡的主要原因之一择期剖宫产手术，应按要求严格禁食

急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备预防返流及误吸剖宫产手术，应按要求严格禁食；分娩期间少渣饮食（清流食）术前用药胃酸中和药：枸橼酸钠30ml.术前15min.po胃复安20mg术前40min.im，加强胃排空H2受体拮抗剂：雷尼替丁30mg插管前或后iv急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备；全麻时应用快速诱导插管，避免长时间正压通气气管插管时压迫环状软骨待患者完全清醒、喉反射恢复后拔管神经系统硬膜外腔充血？神经纤维敏感性增加？组织弥散性增强？吸入药MAC值降低约30%~40%硬膜外或腰麻时局麻药用量降低血液系统血容量的增加大于红细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多血液呈高凝状态血浆容量增加40%二、麻醉对胎儿的影响代谢的影响麻醉药物的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径1.代谢的影响低氧（插管困难，误吸，平面过高）子宫胎盘血流降低a)仰卧位综合征b)应激（儿茶酚胺的分泌）c)子宫切口（从切子宫到胎儿取出时间过长）子宫血流=胎盘灌注非自主调节母体低血压心输出量降低———————————＝子宫血流子宫动脉压—静脉压子宫血管阻力仰卧位综合征儿茶酚胺分泌（疼痛、应激）缩血管药（去氧肾上腺素）子宫收缩麻醉对胎儿的影响2.药物的胎盘转运：被动转运（胎盘两侧的药物浓度差）使扩散增加的因素a)低分子量（500）b)高脂溶性c)低蛋白结合力麻醉对胎儿的影响基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘，对胎儿影响不大注意：胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉性镇痛药芬太尼有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳洛酮的使用率明显升高低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼硬膜外给药，用于硬膜外分娩镇痛，效果良好且对母婴无不良影响吗啡胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量即可引