执行医嘱错误鱼骨图.docx

执行医嘱错误PDCA

执行医嘱错误PDCA循环分析

流程因素

流程因素

其他因素

查对人员未确定

查对方式有误

未严格落实三查

八对

接受警示

教育不够

同事间沟通

不足

责任心不够强

工作较多

病人催促

执

行医嘱错

误

工作态度不

严谨、不细心

缺乏慎独修养

空间开放

环境嘈杂

个人因素

环境因素

目标

P:计

划

D:实施

C:检查

A:处理

S：标准化

执行

1、执行

1、加强科内培训，落实“三查七对”

护士长定期组

1、坚持医生、护

护士长定期组

医嘱

医嘱不

制度：以基础理论、基本技能培训

织科内质控小

士的在岗教育及

织管路护理的

错误

仔细。

为主要内容，通过护士长或骨干授

组成员开展护

继续教育和轮转

分析讨论会，不

发生

2、改善

课、培训系统等手段，提高业务技

理质量分析讨

制度，坚持“三基

断改进工作方

率

医嘱执

能。

论会，不断改进

三严培训考核；

法，杜绝管路滑

0%

行错误

对策分

2、护士长加强医嘱执行流程的管

理。

工作方法。

2、跟进操作流程

监管，加强监控；

脱的发生。

析。

3、成立规范化操作管理小组，每周

3、不定时进行操

3、设定

均组织人员对科室护理人员进行规

作流程考核，规范

改善目

范化操作考核。

考核奖惩制度。

标。