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2024心血管病一级预防：阿司匹林

2020年，新冠病毒导致我国超过9万居民感染，已夺走了近5000

人的生命，让人触目惊心。但医务工作者们同时也都知道，我国居民

的第一生命健康威胁其实是心血管疾病。近二十年来，我国心血管病

患病率与死亡率持续上升，必威体育精装版发布的2019中国心血管病报告1再

次指出，心血管病是我国居民死亡的第一位原因，每5例死亡中，就

有2例死于心血管病。在这样的形势下，心血管病一级预防对于降低

我国心血管病死亡率，乃至对2030健康中国”目标的实，都显出更

加举足轻重的意义。

他山之石，可以攻玉

在心血管病一级预防方面，西方国家有许多成功经验可供借鉴。美

国在上世纪六七十年代之前，曾经历心血管疾病发病率和致死率飞速

上升的阶段，但随后采取了包括阿司匹林在内的一系列措施，使心血

管脑血管疾病死亡率出大幅下降。归因分析显示，综合预防策略的

贡献率达到44%2、3。而阿司匹林、儿童时期的免疫接种和戒烟这三

项措施不仅效果显著，且最为经济，被美国预防协会评为对美国过去

几十年心血管疾病死亡率持续下降的三个重要贡献因素402019年

ACC/AHA指南5在代医疗背景下，对心血管病一级预防给予了完

善的从A到E的推荐。A指的是评估危险因素及对高危患者应用阿司

匹林”，B指的是血压管理”，C指的是胆固醇管理、戒烟，D指的

是”饮食管理和糖尿病的治疗，E指的是适度运动二其中涉及药物治

疗的措施只有四种，就是三高管理和阿司匹林治疗。因此，通过坚持

生活方式的改善和这四类药物的综合干预，我们可望有效的遏制心血

管病发病率，取得一级预防的成功。

2019ACC/AHA指南：一级预防措施

CCigarette药物♦行为干隋、云大程度捷高或烟率

图12019ACC/AHA指南：心血管病一级预防措施

阿司匹林，不可小觑

近期发表的几项研究引发了对阿司匹林一级预防作用的一些争议。

ARRIVE研究6显示，对于非糖尿病、既往无心血管病病史，同时合并

多种CV危险因素的患者，阿司匹林一级预防未显著降低主要终点事

件（心血管性死亡、心梗、不稳定性心绞痛、卒中及TIA）oASPREE

研究7显示，对于270岁，既往不患心血管病、痴呆及主要肢体残疾

的患者，阿司匹林未显著减少心血管事件，而主要出血事件明显增加

(3.8%vs2.8%)。ASCEND研究8则显示，对糖尿病患者，阿司匹

林组可显著降低严重血管事件风险达12%,但同时出血事件明显升高

(4.1%vs3.2%)o那么，这三项研究对于我国心血管病一级预防有

怎样的启示呢？

首先，为什么三项研究结果不一致？

ARRIVE研究和ASPREE两项研究结果为阴性，ASCEND研究结

果为阳性，区别在哪里？从表115可以看到最主要的差异在于

ASCEND研究纳入的患者10年心血管风险为10.2%,而ARRIVE和

ASPREE研究的10年心血管风险则低于10%o这正印证了指南对于

阿司匹林一级预防适用人群的推荐。多国心血管一级预防指南均强调

阿司匹林应当用于高风险人群5、9。此外，研究中阿司匹林的用药依

从性差别也可能是一个潜在的影响因素。

ASCENDARRIVEASPREE

研究结果阳性阴性阴性

伴有N2个CV风险因素美国年龄N65岁的黑人

人群特征年龄N40岁的糖尿病患者的男性和N3个CV风险或西班牙裔和年龄N70

因素的女性岁的其他人群

患者人数15,48012,54619,114

随访时间(年)