医疗与护理文件的PPT.pptx

医疗与护理文件目录CONTENTS医疗与护理文件概述病历记录与管理护理记录与管理医嘱执行与核对流程实验室检查结果报告与解读影像学检查结果报告与解读医疗与护理文件质量评价指标体系构建01医疗与护理文件概述定义与分类定义医疗与护理文件是医疗机构和护理人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。分类根据内容和功能，医疗与护理文件可分为病历、诊断报告、医嘱、护理记录、检查检验结果等。重要性及作用重要性：医疗与护理文件是医疗护理工作的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗、护理的重要依据。作为医疗纠纷和医疗事故处理的重要法律依据，有助于保护医护人员和病人的合法权益。作用记录病人的治疗过程和病情变化，为医生评估治疗效果和调整治疗方案提供依据。提供完整、准确的病人信息，有助于医护人员全面了解病人病情，制定合适的治疗和护理方案。相关法规与标准法规《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法规对医疗与护理文件的书写、保管、使用等方面做出了明确规定。标准《病历书写基本规范》、《护理文件书写规范》等标准是医疗与护理文件书写的规范性指导文件，对文件的格式、内容、用语等提出了具体要求。医护人员必须严格遵守相关法规和标准，认真书写和保管医疗与护理文件，以确保医疗护理工作的质量和安全。02病历记录与管理病历内容构成患者一般情况既往史患者过去的健康和疾病情况，包括各种传染病、外伤史、手术史、过敏史等。包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、联系电话等。主诉个人史患者就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。现病史家族史患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗等方面的详细情况。父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。书写规范与技用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清楚、整洁、不涂改。语句通顺，标点正确，使用医学术语。记录客观、真实、准确、及时、完整，重点突出。上级医师修改病历时应用红墨水笔，并在修改处签名及注明修改日期。保管、借阅及复制规定住院病历由医疗机构负责保管，门诊病历由患者负责保管。医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。患者住院期间，其住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。03护理记录与管理护理记录种类及内容护理记录单护理计划单详细记录患者住院期间的护理过程，包括生命体征、护理措施、用药情况等。根据护理评估结果，制定相应的护理计划，明确护理目标、措施和时间安排。护理评估单护理交班报告记录护士在交接班时需要交代的重要事项，包括患者病情变化、护理措施执行情况等。对患者进行全面评估，包括身体状况、心理状况、社会背景等，为制定护理计划提供依据。书写规范与技用医学术语客观真实及时准确清晰易读书写护理记录时应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不确定的词汇。记录内容应客观真实，准确反映患者的实际情况和护理措施的执行情况。护理记录应及时完成，避免漏记或补记，确保信息的准确性和完整性。书写应清晰易读，字迹工整，避免涂改或错别字。保管、借阅及复制规定借阅规定借阅护理记录应经过相关负责人批准，并办理借阅手续。借阅期间应妥善保管，不得涂改或损坏。保管规定护理记录应妥善保管，防止丢失或损坏。医院应建立专门的档案室或档案柜进行存放。复制规定需要复制护理记录时，应经过相关负责人批准，并在复制件上注明“复制件”字样。复制件应与原件一致，并妥善保管。04医嘱执行与核对流程医嘱种类及内容010203长期医嘱临时医嘱备用医嘱医生为病人在住院期间开具的长期有效的医疗指令，包括护理级别、饮食种类、药物使用等。医生根据病人病情临时开具的医疗指令，包括一次性治疗、检查、用药等。医生为应对病人可能出现的突发情况而预先开具的医疗指令，如急救用药、抢救措施等。医嘱执行过程接收医嘱评估病人护士在医生开具医嘱后，及时接收并核对医嘱内容。护士根据医嘱内容评估病人病情，了解病人的治疗需求和注意事项。执行医嘱观察病情护士按照医嘱要求为病人进行治疗、用药、检查等操作，并记录执行时间和签名。护士在执行医嘱后，密切观察病人病情变化，及时向医生反馈治疗效果和异常情况。核对方法及注意事意