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协议书
甲方：
乙方：男族19年月日出生
住址；身份证号：
乙方于201年月日在工作期间发生伤害事故，经治疗后现已康复休养；为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商，本着平等自愿、互谅互让的原则签订本协议：
一、由乙方自愿提出，甲、乙双方一致同意解除劳动关系。
二、乙方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费等各项花费，已有甲方全部付清。本协议签订后，乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
三、经甲乙双方协商同意；甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法由甲方支付的全部费用（以下简称“一次性补助金”），合计人民币：￥元（大写：元整），此费用包含今后治疗费、亲属误工费、陪护费、营养费、交通费等其它全部费用，乙方及家属自愿接受以上费用。
四、本协议双方签字即生效，协议生效后甲方一次性付清上述一次性补助金。
五、本协议生效后，劳动关系即刻终止；此事处理即告终结，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、甲方履行付款义务后，如乙方就此事再向甲方主张任何权利，乙方应无条件向甲方退还以上款项。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签章后生效。本协议一式四份，甲乙双方各执二份。
甲方：（签章）
乙方：（签字摁手印）
二O一一年十二月日
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