（泪道手术同意书鼻泪管吻合术）.doc

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泪道手术知情同意书

门诊号住院号

姓名年龄性别床号电话

术前诊断

拟施手术名称

1.麻醉意外

局部麻醉造成局部皮下出血青紫（可用理疗热敷解决）；

逆行插管术的支架植入，病人早期会有鼻腔异物感（适应后消失）；

术后部分病人会发生少量鼻出血（呋嘛滴鼻液点鼻）。

泪道置管有时会因喷嚏、炎症消退等原因自行脱落（如未愈可重新插管）；

术后感染、局部红肿、发热、周身不适（抗感染）。

拔管后重新粘连、瘢痕形成，使泪道狭窄阻塞，再度流脓、流泪（必要时再次手术）。

术后瘢痕组织形成，再次泪道阻塞。

其他：泪道病无论采用何种方法治疗，术后需冲洗泪道，把泪道内淤积分泌物冲洗干净，应经常来院随访。

难以预料的意外和并发症。

以上各项风险告知患者及家属代表，患者及家属对以上情况表示完全理解，愿承担各项风险，同意手术治疗并签字为证。

患者及家属意见

患者签字：家属姓名：

手术医师签字

年月日

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