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医防融合诊前诊后服务内容

今年以来，泰安市岱岳区坚持医疗、医保、医药联动，建立医防融合慢病理服务机

制，全面实施“三高共、六病同防”相融合的一体化分级诊疗服务模式。

共享信息资源完善服务模式

岱岳区卫生健康局托区疾控中心建立“三高公共卫生指导中心”，以泰安市第一人民

医院为临床诊疗技术支撑，建立起“三高临床指导中心”，以各乡镇卫生院（社区卫生服务

中心）为联系纽带，建立起“三高基地”，以家庭医生团队和村卫生室为基础网底，建立“三

高之家”，整体构建起医防融合的一体化服务体系。

同时，以高血压、2型糖尿病等慢病理为重点，推进基层医疗卫生机构基本医疗和

基本公共卫生融合服务，优化常见病、多发病、慢病的基层诊疗和健康理流程。托家

庭医生签约服务，组建了包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层医防融合理基本

单元，以团队中的家庭医生为主导，明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。

通过安排科室主任和业务骨干到基层开展支援驻点工作指导、帮扶等多种形式，不断

提升基层运行理和服务能力。同时整合区医疗卫生资源，建立了开放共享的影像、心电、

病理和检验中心，不断推动基层检查、上级诊断和区域互认，加强了区域医疗资源整合，

进一步贯通服务链，实现了资源共享。岱岳区卫生健康局结合实际，开发了“三高共、

六病同防、医防融合信息化理平台”，不断完善信息系统建设。以病人需求点出发，完

善患者评估建设，为患者制定个性化理方案，有效促进了该区“三高”患者的防治结合。

通过基本公共卫生服务项目的落实，引导居民形成科学的健康生活理念，以家庭医生

签约服务为基础，进一步规范了高血压、糖尿病等的综合理，促进了慢病医防融合。

采取“慢病+N”模式稳步推进实施

通过“慢病+公共卫生”模式，岱岳区以“三高基地”为载体，制定了“医防”融

合成本测算及奖励措施，打通了基本医疗与公共卫生之间、基层医疗机构与村卫生室之间

的阻隔，有效解决了以往单纯公共卫生理慢病患者无法取得良好效果的问题。

找准“慢病+中医药”结合点，将中医科加入到家庭医生签约服务团队，延伸到户。

中医科医生坐诊“三高”门诊，开展中医健康养生服务、中医适宜技术指导服务，对“三

高”患者实行中医保健调理处方和药物处方的双处方制。

在岱岳区第二人民医院积极开展“慢病理+特检科”与“慢病理+残疾人防治”模

式。该院设置特检科，根据患者实际情况对患者进行下肢动脉和神经病变动态评估，强化

患者下肢动脉和神经病变的筛查与治疗。同时发挥特检科的技术优势，充分利用机会性筛

查，对糖尿病患者进行全生命周期理，加强对糖尿病患者的筛查力度。

坚持“预防为主、关口前移”，推进早筛、早诊、早治、早“四早”工作。建立“三

高”门诊，充分利用基本公卫、健康驿站、日常诊疗服务等获取相关数据，进行早期筛查，

“三高基地”临床科室实行筛查上报制度，将新发慢病患者积极推送上报至“三高”门诊。

“三高”门诊医生及早介入，对患者进行评估、检查、治疗，同时建立患者个人档案，进

行个性化健康教育、小班化教学等健康教育活动。对已理患者进行追踪回访服务，实现

慢病患者临床诊疗预防理一站式服务，有效降低了患者致残率。

岱岳区将“三高共、六病同防”医防融合慢病理工作作为考核的重要内容，实

行对标对表考核，以考核促提高，努力推进实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期

闭环健康理。