狂犬病暴露门诊申报表 .pdf

附表：

山东省狂犬病暴露处置门诊验收申报表

接种门诊（室）马庙镇预防接种门

地址马庙镇政府驻地

名称诊

所属单位金乡县马庙卫生院单位法人马文伟

门诊（室）负责人寻克举门诊（室）联系电话

医疗机构执业

服务区域界定范围马庙镇辖区

许可证编号

专职人

服务区域覆盖

万工作人员数

人口数

兼职

批准设立时间年月

县级卫生行政部门

意见

年月日

（盖章）

市级卫生行政部门

意见

年月日

（盖章）

附件：

山东省狂犬病暴露处置门诊基本情况登记表

市、县（市、区）卫生局（盖章）：

预防接工作人员数

种资质服务区服务区

门诊名门诊负门诊联批准设

所属单位地址单位法人医疗机构执业许可证编号认证书域界定域覆盖验收时间备注

称责人系电话（有范围人口数专职兼职立时间

无）

万

马庙镇马庙医院镇驻地马文伟寻克举有镇辖区

填表说明：工作人员数：兼职人员指外科门诊（急诊）从事伤口处理的工作人员，专职人员指狂犬病暴露后处置门诊的工作人员。