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《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》

职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法

第一章总则

第一条为了加强职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，规范门

诊医疗服务，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基

本医疗需求，根据相关法律法规，制订本办法。

第二条本办法适用于全国范围内的职工基本医疗保险普通门诊

统筹管理。

第三条本办法所称的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，是

指对参保人员门诊医疗服务的组织、管理和监督。

第四条职工基本医疗保险基金应合理应用于普通门诊医疗服务，

维护参保人员的基本医疗权益。

第五条参保人员应当遵守国家的法律法规和职工基本医疗保险

的相关规定，能够正常享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的

政策。

第二章参保人员范围和条件

第六条职工基本医疗保险的参保人员包括：

（一）在用的城镇职工；

（二）退休职工；

（三）离休职工；

（四）丧失劳动能力的职工；

（五）其他符合相关规定的人员。

第七条参保人员必须是具有合法劳动关系的人员，并按照国家

相关规定缴纳医疗保险费。

第八条参保人员享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的条

件包括：

（一）持有有效的社会保险卡；

（二）门诊医疗服务符合政策规定。

第三章医疗机构和医务人员管理

第九条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的医疗机构包括综

合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第十条医疗机构应当依法取得相关经营许可，并参照国家关于

门诊医疗服务的有关规定，提供优质的门诊医疗服务。

第十一条医务人员必须具有相应的职业资格和执业证书，且在

参与职工基本医疗保险普通门诊统筹管理之前，应当接受相关的培

训。

第四章突发公共卫生事件的应对

第十二条在突发公共卫生事件中，职工基本医疗保险普通门诊

统筹管理按照国家卫生健康委员会制定的应对方案执行，确保参保

人员的基本医疗需求得到满足。

第五章财务管理

第十三条职工基本医疗保险基金应当按照国家和地方有关规定

进行财务管理，确保基金的安全和合理使用。

第六章监督与管理

第十四条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的广告宣传应当

符合国家有关规定，不得夸大事实、误导参保人员。

第十五条参保人员对于职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的

服务质量有异议的，可以向所在单位或者相关职能部门进行投诉。

第七章附则

第十六条本办法自颁布之日起施行。

第十七条本办法解释权属于职工基本医疗保险管理部门。

附件：

1.职工基本医疗保险参保登记表

2.职工基本医疗保险门诊报销申请表

法律名词及注释：

1.职工基本医疗保险：是国家为保障职工的基本医疗需求而设

立的一项社会保险制度。

2.参保人员：符合相关规定的具有合法劳动关系的人员，并按

照国家相关规定缴纳医疗保险费的人员。

3.综合医院：提供综合性医疗服务的医疗机构。

4.专科医院：提供特定领域医疗服务的医疗机构。

5.社区卫生服务中心：提供社区居民基本医疗服务的医疗机构。