《神经病学》 9脊髓疾病.ppt

*运动神经元病（motorneurondisease，MND）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征。通常感觉系统和括约肌功能不受累。多中年发病，病程为2～6年，亦有少数病程较长者。男性多于女性，患病比例为1.2～2.5∶1。年发病率为1.5/10万～2.7/10万，患病率约为2.7/10万~7.4/10万。*多中年发病，病程为2～6年，亦有少数病程较长者。男性多于女性，患病比例为1.2～2.5∶1。年发病率为1.5/10万～2.7/10万，患病率约为2.7/10万~7.4/10万。*关于MND的病因和发病机制，目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。虽然确切致病机制迄今未明，但目前较为集中的认识是，在遗传背景的基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了运动神经元，主要影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。有资料显示，老年男性、外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）都可能是发病的危险因素。此外，可能有关联的因素还有：*1.感染和免疫有本病与病毒感染有关的证据。尚有人认为肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）发病与朊病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）有关。免疫功能测定曾发现ALS患者CSF免疫球蛋白升高，血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体阳性，甚至测到乙酰胆碱受体的抗体，推测ALS的血清可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。某些ALS患者单株免疫球蛋白异常增高，提示单株副蛋白血症可能为ALS病因之一。2.金属元素有的学者认为ALS发病与某些金属中毒或某些元素缺乏有关。有不少人注意到MND的患者有铝接触史，并发现患者血浆和CSF中铝含量增高。Canaradi认为铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中毒，导致ALS。环境中金属元素含量的差异可能是某些地区ALS地理性高发病率的原因。*3.遗传因素本病大多为散发，5%～10%的患者有家族史，遗传方式主要为常染色体显性遗传。最常见的致病基因是铜（锌）超氧化物歧化酶（superoxidedismutase1，SOD-1）基因，约20%的家族性ALS和2%的散发性ALS与此基因突变有关。近年来，研究者又发现1号染色体上TARDNA结合蛋白（TARDNAbindingprotein，TDP-43）基因突变与家族性和散发性ALS均相关；9号染色体上的C90RF72基因非编码区GGGGCC六核苷酸重复序列与25%左右的家族性ALS有关。这些研究为揭示ALS的发病机制带来了新的希望。4.营养障碍Poloni等发现ALS患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1均减少，Ask-Upmak报道5例患者胃切除后发生ALS，提示营养障碍可能与ALS发病有关。*5.神经递质ALS患者CSF中抑制性神经递质GABA水平较对照组明显降低，而去甲肾上腺素较对照组为高，病情越严重，这种变化越明显。近年来的研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起着重要作用。总之，目前对本病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病。*肉眼可见脊髓萎缩变细。光镜下脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之；大脑皮质运动区的锥体细胞也发生变性、脱失。ALS患者的神经元细胞胞质内有一种泛素化包涵体，研究发现其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变。脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出，疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性，动眼神经核则很少被累及。病变部位可见不同程度的胶质增生，吞噬活动不明显。脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。锥体束的变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性。有时还可见到其他传导束，例如皮质的联系纤维、后纵束、红核脊髓束以及脑干和脊髓内多种其他传导束的变化。肌肉呈现失神经支配性萎缩。在亚急性与慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽，可能为神经再生的证据。晚期，体内其他组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变。*脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。锥体束的变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性。有时还可见到其他传导束，例如皮质的联系纤维、后纵束、红核脊髓束以及脑干和脊髓内多种其他传导束的变化。肌肉呈现失神经支配性萎缩。在亚急性与慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽，可能为神经再生的证据。晚期，体内其他组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变