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儿童行为量表

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儿童行为量表(CBCL)

注：本量表由家长或其他监护人用，适有于4——16岁儿童。各项目后有横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。

第一部分：一般项目

儿童姓名：谢航

性别：男(√)

年龄：出生日期：2003年6月19日

年级：种族：汉

父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)：

父亲职业：个体户

母亲职业：个体记

填表者：父（）母（），其他人（√）

填表日期：2013年8月2日

第二部分：社会能力

I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)：

无爱好()爱好()：a.上网b.滑冰c

Ⅲ(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称。

未参加(√)参加()：a．bc

(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道较差一般较高

(√)()（）（）

Ⅳ(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)

没有()有(√)：a帮人做饭bc．

(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？

不知道较差一般较好

()()()（√）

V(1)你孩子有几个要好的朋友?

无1个2—3个4个及以

()()()(√)

(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?

不到一次1—2次3次及以上

()()(√)

Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?

较差差不多较好

a与兄弟姐妹相处（）（√）（）

b与其他儿童相处（）（）（√）

c对父母的行为（）（）（√）

d自己工作和游戏（）（）（）

Ⅶ（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学（）

不及格中等以下中等中等以上

a阅读课（）（）（√）（）

b写作课（）（）（√）（）

c算术课（）（）（√）（）

d拼音课（）（）（√）（）

其他课（如历史、地理、外语）

e――――（）（）（）（）

f————（）（）（）（）

g————（）（）（）（）

（２）你孩子是否在特殊班级？不是（√）是（）什么性质——

（３）你孩子是否留级？

没有（√）

有（），几年级留级——留级理由—————

（４）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）

没有（√）

有问题（），问题内容——

问题何时开始？——

问题是否已解决？

未解决（）

已解决（）何时解决——

第三部分：行为问题

Ⅷ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面有三个数（0，1．2)若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。

1．行为幼稚，与其年龄不符0√12

2．过敏性症状(填具体表现)0√12

3．喜欢争论