上饶卫校2022年秋季学生返校申请表.docx

上饶卫生学校学生返校申请表

姓名

性别

专业

班级

宿/通生

寝室号

返校日期

返校时间段

联系电话

拟乘交通

□自驾□公交车□步行□其他（）

身份证号码

家庭现居住地址

身体健康状况

1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：

□确诊患者□疑似患者□无症状感染者□否

2.曾经是否做过核酸/抗体检测：

①核酸□是□否；②抗体□是□否

如有，写日期：检测结果：□阴性□阳性

3.返校前14天内是否有以下症状：

□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰

□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕

□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷

□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻

□腹痛□其他

□健康，上述症状无

4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否

如有，请详细写明：

填表前14天是否有以下暴露史或接触史

1.是否曾到过或居住在疫情中高风险地区：

□旅行史□居住史□否□其他（）

返饶后是否做过核酸/抗体检测：

核酸□是□否；②抗体□是□否

如有，写日期：检测结果：□阴性□阳性

请填写详细地址：

是否接触过来自疫情中高风险地区的人员：□是□否

是否有出境史：□是□否

如有，请填写具体内容：

是否接触过境外归来人员：□是□否

5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：

□是□否

6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-3条）：

□是□否

如有，请详细写明：

7.开学前14日内是否居家隔离：□是□否

如否，请详细写明离家时间、地址、接触人员：

家长是否同意学生返校

□是□否

附件1

上饶卫校学生返校前14日本人健康监测表

日期

体温测量记录

咳嗽

其他不适

（请说明）

上午

下午

有

无

申报人承诺所申报内容均为实施，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。家长对学生填写的内容真实性负责。

学生签名

签字：

年月日

家

长

签

字

签字：

年月日

备注

.此表格自行双面打印后进行填写，无打印条件者工整抄写后填写。2.表格填写完整后拍照给班主任审核。3.同意返校者开学时将此表交给班主任。

附件2

上饶卫校学生返校明细表

姓名

居住地

监护人电话

乘车路线（从出发到抵达学校所有车次）

返校途中异常情况

抵达学校

情况

入校体温

是否有发热、咳嗽等不适症状

是否已做核酸检测

备注

班主任签名

填表说明：1.乘车路线，请详细填写返程途中所乘坐交通工具的车次（航班）和座位号，出租车（公交车）车牌号，私家车自驾（车牌号-出发地-目的地：如：赣E985-上饶市信州区-上饶卫校）也请一并注明，方便留存备查；2.返校途中异常情况，无填写无，有，请说明情况；3.抵达学校情况，入校体温必填，其它两项，无填写无，有，请如实填写；4.此份表格，各班填写完毕，打印一式两份，请班主任签名，自存一份，一份交由学工处综合科。