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动脉粥样硬化的病理改变

动脉粥样硬化的病理改变

首都医科大学陈瑞芬

一、概述

心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。

动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉壁增厚、硬化、弹性减退,这些疾病包括：动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化是指管壁表面的内膜柱出现大小不等的动脉粥样硬化斑块细动脉硬化，主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙化在我国较少见，病变主要发生在肌型动脉，以中层钙化为特征，常见于老年人。细动脉硬化症常见于高血压。

动脉粥样硬化(atherosclerosisAS)是心血管系统疾病中最常见的疾病，主要累及大、中动脉。我国AS发病率呈上升趋势，多见于中、老年人，以40～50岁发展最快。

二、动脉粥样硬化病因发病

动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面：

（一）高脂血症

高脂血症是指血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)的异常增高。胆固醇在血浆中主要表现为血浆低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇)，LDL、VLDL（坏胆固醇）的水平持续升高与AS的发病率呈正相关，高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇)水平的降低与AS的发病率呈正相关，LDL和VLDL是判断AS和冠心病的最重要指标。

研究发现：LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成的作用，氧化的LDL是最重要的致动脉粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，氧化的LDL不能被正常LDL受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别，而快速被吞噬、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏，因而可以防止胆固醇在血管壁的沉积。高密度脂蛋白对冠心病的临床诊断也是一个重要的参考指标，它的降低是临床冠心病的危险因子之一。

（二）高血压（hypertension)

（五）遗传因素

冠心病有家族聚集现象，提示遗传因素是AS发病因素。LDL受体的基因突变，导致血浆LDL极度升高，年龄很小就可以发生动脉粥样硬化症。

（六）其他因素

（1）年龄：AS的发生随年龄的增长而增加。

（2）性别：由于雌激素具有改善血管内皮的功能，降低血胆固醇的作用，女性在绝经前发病率低于同年龄男性，表现为HDL高于男性，LDL低于男性，绝经后这种差别消失。

（七）代谢综合征

代谢综合征是一种合并高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征。出现血浆LDL升高及HDL降低，表现为高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症，其直接导致严重的心血管事件发生，并造成病人死亡。

三、病理变化

病变主要累及大、中型动脉，血压较高和血流冲击较大的部位，如主动脉后壁和其分枝开口处。病变发生发展过程可分为四个阶段：脂纹、纤维斑块、粥样斑块以及继发改变。

（一）脂纹

AS为最早的病理变化,常见于主动脉后壁及其分支开口处。肉眼可见动脉内膜表面平坦或稍微隆起，出现黄色帽针头大小的斑点或细条纹。镜下：病灶内膜下大量泡沫细胞集聚，泡沫细胞体积大，为圆形、椭圆形，含有大量小空泡；空泡苏丹Ⅲ染色呈橘红色，为脂质成分。来源于巨噬细胞源性、平滑肌源性。

（二）纤维斑块

脂纹进一步发展而来。肉眼：内膜表面出现不规则隆起斑块形成纤维帽，颜色为瓷白色，滴蜡状。镜下：病灶表面为大量胶原纤维，并出现玻璃样变，平滑肌细胞增生，分泌大量细胞外基质（形成纤维帽）；纤维帽下面为泡沫细胞、平滑肌细胞；晚期脂质（胆固醇）被埋藏在深层。

（三）粥样斑块

粥样斑块又称粥瘤。肉眼：灰黄色的斑块向内膜表面隆起，向下深部压迫中膜；切面：可见斑块深部黄色或黄白色粥糜样物流出，故为动脉粥样硬化；镜下：纤维帽下：胆固醇结晶、坏死崩解，钙盐沉积、斑块边缘肉芽组织增生；斑块底部出现肉芽组织、泡沫细胞和淋巴细胞；中膜因斑块压迫SMC萎缩、弹力纤维破坏，使中膜变薄。

（四）继发病变

纤维斑块期和粥样斑块基础上的继发病变：

1．斑块内出血：

形成血肿，斑块迅速膨大。

2．斑块破裂：

粥瘤样溃疡。

3．血栓形成：

加大斑块甚至堵塞管腔。

4．钙化：

使动脉壁变硬变脆，钙化灶还可进一步发生骨化。

5．动脉瘤形成

6．动脉血管腔狭窄：

弹力肌层动脉，因动脉粥样斑块管腔狭窄，局部出现缺血病变。

四、主要动脉的病变

（一）主动脉粥样硬化

1．好发部位：

主动脉后壁及分支开口处，腹主动脉病变最为严重。

3．对机体的影响：

主动脉管腔大不会引起明显阻塞症状。由于中膜的萎缩及弹力板的断裂，管壁变薄弱，受血压的作用形成动脉瘤，动脉