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老年人健康管理

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目录

PartOne

支持性政策

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支持性政策

支撑：服务体系建设和不断完善

健康管理是目前成本最低、最有效的健康服务模式

国家战略：经济和社会发展问题

人口老龄化应对措施

健康老龄化

1.标准建设：管理规范、服务规范；

2.政策支持：政府购买服务、社会力量参与等；

3.学科发展：科技创新助老、高校开设相关课程；

4.队伍建设：老年健康人才队伍；

5.信息支撑：远程服务、健康监测等；

6.组织保障：政府主导、部门协作、社会参与。

服务保障

支持性政策

适应社会发展需要，2018年国家卫健委组建老龄健康司，应对老龄化问题，以实现健康老龄化。

设立老龄健康行政部门

国家出台“十三五”“十四五”健康老龄化规划、“十四五”国民健康规划，加强老年健康服务、关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见，健康中国战略、国家积极应对人口老龄化中长期规划、关于加强新时代老龄工作的意见等。均提出老年人健康管理目标和要求。

健康老龄政策文件

相关支持性政策出台（包括助老、医养、支持性环境…），纳入为民办实事工程、党政线考核等。

地方政策

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“十四五”国民健康规划纲要（工作指导方向）

明确各级疾病预防控制机构职责定位，强化疾病预防控制体系军民融合、防治结合、全社会协同，强化上级疾病预防控制机构对下级机构的业务领导和工作协同，强化医疗机构公共卫生责任。

落实城乡基层医疗卫生机构疾病预防控制、公共卫生管理服务职责，完善疾病预防控制部门与城乡社区联动机制，夯实联防联控、群防群控的基础。

持续完善国家基本公共卫生服务项目和重大传染病防控等项目，优化服务内涵，提高服务质量，实行科学动态调整，做到有进有出，提高防治结合和健康管理服务水平，推进基本公共卫生服务均等化。

推动开展老年人健康综合评估和老年综合征诊治，促进老年医疗服务从单病种向多病共治转变。

提高医疗服务质量：强化医防融合。依托国家基本公共卫生服务项目，以高血压和Ⅱ型糖尿病为切入点，实施城乡社区慢病医防融合能力提升工程，为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养1—2名具备医防管等能力的复合型骨干人员，探索建立以基层医生团队为绩效考核单元、以健康结果和居民满意度为导向的考核体系。推动预防、治疗、护理、康复有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务。

2019年培训课件要求

PartTwo

老年健康管理规范内容

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老年健康管理规范内容

辖区常住≥65岁以上老年人。

服务人群

生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

服务内容

人、财、物。

服务要求

服务重点人群分类

普通老年人

老年高血压和糖尿病患者

老年慢性病患者

上门服务

高龄、失能老年人

结核病等传染性疾病；肿瘤、术后等老年人。

其它疾病老年人

普通老年人

2019年培训课件要求

服务内容

2022年7月«关于做好2022年国家基本公共卫生服务项目的通知»：优化65岁及以上老年人健康体检项目，结合实际开展老年人认知功能初筛服务，对初筛结果异常的老年人，指导其到上级医疗卫生机构复查。

生活方式和健康状况评估

问诊及健康状态自评：基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

体格检查和辅助检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压（双侧）、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。+8项辅助检查。

健康评价和指导

评价：由主检医生根据综合体检结果发现的健康问题进行评价。

指导：告知结果（口头+体检反馈报告），专业性应具备体检项目数据、异常结果医学分析、危险因素指导、诊疗建议等。

体检问诊过程发现记忆力下降、智力下降、答非所问或手抖（震颤）等情况，应优先开展认知功能初筛。初筛技术指南查阅《老年人健康管理技术规范（2014年版）》

一般为医院开设的神经内科（退行性功能下降）

关于做好2022年国家基本公共卫生服务项目的通知工作要求

各地要加强对医务人员的培训指导，规范组织开展健康体检，优化流程，加强质量控制。

健康体检结果要及时反馈本人或其监护人，并根据体检结果做好健康管理，对结果异常的，要指导及时就诊并做好追踪随访。

各地要指导医疗卫生机构，结合老年人健康管理和日常基本医疗卫生服务等，动态更新、完善老年人健康档案，结合老年人健康体检大数据分析，优化区域健康管理服务。

规范开展每项体检项目

服务要求

服务要求

服务要求：规范化

体检操作技术规范；

医护人员技能考核达标；

医护人员医疗行为有资格且规范；