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[CT诊断误区]“儿童骨折”的常见误区及漏诊，千万要注意

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儿童骨折的常见误区及漏诊

1影像表现

对儿童肌肉骨骼创伤的诊断存在很多误区，大部分由儿童骨骼在

成熟过程中的进行性骨化导致。以下将讨论儿科影像中特有的三种骨

折：肱骨髁上骨折、Ⅰ型Toddler骨折以及经典干骺端病变。

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折类型，约占肘部损伤的

50%～70%。骨折在侧位X线平片上显示最佳，常见远端骨折片向后

成角，详见病例96。

胫骨干非移位性或螺旋形细缝骨折被称为Ⅰ型Toddler骨折，并

且Ⅰ型是Toddler最常见的亚型（图1）。陉骨干近端嵌插性骨折、隆

起骨折或Ⅱ型Toddler骨折是新近报道的类型，但较为少见气细缝骨

折在标准垂直投照体位上很难甚至无法被识别，可伴被覆的软组织肿

胀。应对疑似病例进一步行小腿斜位摄片，以此更好显示病变。

Toddler骨折可以表现为锐利的斜行透亮线或硬化线，取决于摄片设备

的敏感度和投照条件。如果临床高度怀疑骨折但胫腓骨三位摄片无阳

性发现，可釆用骨闪烁扫描（图2）。该检查视野广泛，无需麻醉，价

格较MRI便宜。骨扫描还可用于识别幼儿跗骨骨折，尤其是骰骨和跟

骨，后两者常被误认为胫骨损伤。

干骺端边缘骨折，也被称为经典干骺端病变，能高度特异地提示

非意外性创伤（non-accidentaltrauma，NAT）。尽管任何长骨干

骺端均可受累，但最常见部位为股骨远端、胫骨近端及远端，以及肱

骨近端。影像学表现明显受到投照条件的影响。

在垂直于骺板的切面上观察干骺端骨碎片，损伤表现为游离三角

状或角状骨折（图3和4）；在与骺板倾斜的平面上观察，干骺端边缘

骨折呈新月状或桶柄状。与单纯边缘骨折相比，桶柄状骨折累及干骺

端的范围更大。经典干骺端病变通常为双侧显著对称。有关骨骼非意

外性创伤的概述，详见病例。

同其他骨折一样，确诊这些损伤后需要骨科会诊。非移位性肱骨

髁上骨折需要夹板或石膏固定，而移位的骨折常需闭合复位及经皮穿

针内固定。延误诊断有时可能引起急性血管神经损伤，而远端髁上骨

折可能导致断端对线不良或骨生长停滞。治疗Ⅰ型Toddler骨折可用

长腿石膏固定。在虐待儿童案件中，确定干骺端边缘骨折可能至关重

要，损伤的影像学证据是解救儿童脱离危险环境的依据。

图12岁男童，Ⅰ型Toddler骨折。胫骨正位X线平片显示胫骨

干中远段非移位性螺旋形骨折（白箭）

图22岁女童，Ⅰ型Toddler骨折。A.下肢骨闪烁扫描正侧位图像

显示左侧胫骨中远段广泛性放射性摄取轻度增高（黑箭）。B.该患者

左踝关节正位X线平片显示胫骨未移位的轻微骨折线（白箭）。X线

平片的表现在初诊时被判读为正常，随后进行了上述骨扫描

图34周男婴。左侧胫骨正位X线平片上，胫骨近端及远端均见

经典干骺端病变（白箭）。注意骨折片呈新月状或“柄桶状”

图45周男婴。A.右腿正位X线平片上，股骨远端、胫骨近端及

远端均见经典干骺端病变（白箭）。胫骨近端病变为三角形骨碎片

（即“角状”骨折），而其他骨碎片呈“柄桶状”，均为同一机制引

起，但桶柄状病变累及干骺端边缘的范围更大。B.左侧股骨远端正位X

线平片显示经典干骺端病变，累及内份及外份。这类损伤通常为双侧

对称。C.1周后复查左侧股骨远端正位X线平片，显示远端干骺端骨折

愈合，股骨干骨膜增厚（白箭）

2临床相关知识

绝大多数的肱骨髁上骨折（＞95%）是过伸性损伤，一般由肘关

节伸直位跌倒引起，表现为肘部疼痛、肿胀和活动受限，好发年龄为

3-10岁。

胫骨Ⅰ型Toddler骨折的典型表现为儿童扭伤后拒绝承重，如其

命名所述，这种损伤多见于6个月至2岁的学步幼儿（toddler）。有

时与此类似的症状可能为踝关节损伤所致，需行踝关节X线摄片来排

除胫骨骨折。

经典干骺端病变多见于婴儿，临床表现隐匿，多数因非意外伤行

骨骼检查时被发现

3鉴别诊断

经典干骺端病变的鉴别诊断范围很广，包括多种综合征、发育不

良、代谢性疾病，甚至正常