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2024短肠综合征相关肠衰竭的营养支持治疗
摘要
肠衰竭是指由千肠道功能降低而不能维持正常的消化吸收功能,导致全身
代谢紊乱并需要长期补充营养以维持健康及生长的综合征。短肠综合征
(SBS)是肠衰竭的主要原因之一,SBS患者存在巨大差异,其营养治疗
策略应强调个体化。本文以SBS为主线,结合其解剖和病程特点,介绍肠
衰竭患者营养支持治疗的方案及经验。
肠衰竭是指由千肠道功能降低而不能维持正常的消化吸收功能,导致必须
依靠肠外补充(如静脉补液或营养)来维持生命和健康的状态。肠衰竭原
因主要包括短肠综合征(shortbowelsyndrome,SBS入肠痰、肠道
运动障碍和广泛的小肠黏膜疾病。肠衰竭的治疗包括肠外或肠内营养支持、
改善症状与肠康复治疗、增加肠道面积和针对并发症的手术以及小肠移植
等手段。而面对病因及临床表现差异巨大的肠衰竭患者,标准化的营养支
持治疗存在一定困难,因此其治疗决策更加强调个体化调整。本文以SBS
相关肠衰竭为主线,介绍肠衰竭患者营养支持治疗的方案及相关经验,供
同行参考。
一、营养支持治疗的总体策略
影响SBS肠衰竭患者治疗方案及结局的关键是剩余肠管长度和解剖分型。
国外指南建议将小肠长度�200cm定义为SBS[1];而我国专家共识将小
肠长度�100cm(有回盲瓣)或�150cm(无回盲瓣)归属为成人SBS
而当小肠长度�35cm(有回盲瓣)或�75cm(无回盲瓣)归属为超短肠
综合征(supershortbowelsyndrome,SSBS)[2]。SSBS患者需要肠
移植手术,而SBS患者一般通过药物、营养支持治疗以及非移植手术进行
治疗,并有望脱离长期肠外营养支持治疗。
SBS在解剖特征上分3型:I型患者为空肠造口型,此类型病情最严重,
普遍存在腹泻、脱水、体质量减轻、维生素和微量元素缺乏等典型SBS表
现,难以摆脱对肠外营养支持的依赖;II型为小肠结肠吻合型,因为不存
在回盲瓣,其主要表现为渐进的营养不良,残留的部分结肠经代偿后其适
应能力逐渐提升,并延长胃排空和肠内容物通过时间,进而增加能量的吸
收,后期可通过改善饮食方案、控制水电解质平衡等措施维持正常营养状
态,部分患者可脱离肠外营养;田型为小肠小肠吻合型,此型因保留有
分回肠回盲瓣和完整的结肠,在度过SBS急性期后,随着肠适应的出现,
基本上可逐步摆脱肠外营养支持治疗。当上述两类患者经口服所吸收能量
达不到机体每天所需能量的1/3或残留肠管过短时,往往难以摆脱并需要
间歇或持续性给予肠外营养支持[3-4]。同时,I型患者由千仅剩余部分空
肠,无论治疗周期长短,其肠适应情况不会有明显改善,大部分患者均无
法摆脱肠外营养支持治疗。
因SBS患者存在的巨大差异,其营养治疗策略应强调个体化制定,主要参
考他们的病程和前述特征。在病程上,肠衰竭可主要分为:急性期(I型
肠衰竭),这种肠功能衰竭是短期的、自限性的,通常与围手术期有关;
亚急性期(II型肠衰竭),通常发生在代谢不稳定的住院患者,需要在数
周或数月的时间内进行长时间的全肠外营养;慢性期(田型肠衰竭),患
者通常代谢稳定,但无法单纯通过吸收食物或营养物质维持足够的营养[5]。
二、急由明的营养支持治疗策略
在小肠广泛切除术后几天至数周,此时由千肠黏膜面积快速减少,主要表
现为腹泻、脱水、电解质失调及代谢紊乱,部分患者肠液排泄量可多达
5~10L如未及时治疗营养状况可迅速恶化并因急性肾衰竭而危及生命。
因此,SBS急性期的治疗应同时兼顾液体复苏和营养支持两方面,这在合
并腹腔内感染、肠道炎性反应或动力障碍时更为明显。
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