口腔种植专用病历 .pdf

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口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

姓名：性别：职业：出生年月：

家庭地址：

通讯地址：

电话：联系人：电话：手机：

1.全身健康情况

是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿

病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

是否作过颌面部放疗是/否

是否有夜磨牙习惯是/否

是否吸烟是/否

是否经常饮酒是/否

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

最近一次拔牙距今()个月

曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

希望把义齿作成固定的

改善义齿咀嚼效率

改善义齿固位稳定

改善义齿美观效果

改善发音

签字：时间：

范文范例参考

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检查记录

姓名：病案号：日期：

口腔检查：

咬颌情况：

正常颌:深覆颌:切颌:

反颌:开颌:深覆盖:

曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□

牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□

牙缺失：龋齿：残根：

牙松动：I0II0III0

牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□

肿瘤或囊肿□原因不明□

牙缺失的时间：年月

放射检查：

初步治疗设计：

修复方式：

种植体数量和植入部位：

手术模板设计

过度义齿情况：

需制作过渡义齿

可用旧义齿作为过渡义齿