意健险理赔申请书.pdf

意健险理赔申请书

(含资料调阅同意书)

赔案编号：

住院医疗()门诊医疗()住院津贴()

申请事项

身故()残疾()其他()

被保险人姓名性别年龄身份证号码

单位名称

事故日期事故原因

事故地点现状

事故是否已通知本公司()是（）请注明日期:年月日）()否

事故经过

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理()是请附材料()否

被保险人是否身故,是否已检阅死因()是请附报告()否

目前是否正在申请或已获得其他保险公司、社保或第三者的给付及补偿（）是（）否

申请人姓名联系电话

与被保险人关系理赔通知送达地址邮编

如属保险责任，保险金领取方式：1.转帐2、委托3自领

开户银行户名帐号

郑重声明：

1.本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽真实；

2.本人同意任何单位或个人均可向永诚财产保险股份有限公司提供与此次理赔

申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料）；

3.本人自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4.本人同意承担因报案通知迟延致使本次事故责任无法确定的相关责任。

申请人签字：年月日

投保单位证明（签章）：

年月日

1

短期健康保险和意外伤害保险索赔须知

1.申请人为被保险人,指定受益人或监护人.

(1)生存收益人仅限于被保险人本人或其监护人.

(2)没有指定受益人的,根据《保险法》规定,保险金作为被保险人的遗产,由保险公司向被保险人的

继承人履行给付保险金义务.首先由第一顺序继承人继承,第一顺序继承人:配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父

母。

2.如授权他人代理理赔事宜，请出具《授权委托书》。

3.依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明

和资料。若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。

4.就医医院原则上限二级以上医院。

5.医疗报销范围为保单签发地社会医疗保险管理部门规定的项目和药品并与当次事故相关部分。如为境外

就医，医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。

申请各项保险金应备材料

申请项目应备文件1.理赔申请书

疾病死亡1.2.3.5.9.162.保险合同

意外死亡1.2.3.5.9.12.163.申请人银行存折复印件

法院宣告死亡