某某医院十八项医疗核心制度检查表.docVIP

****医疗十八项核心制度检查表

检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：

序号

考核项目

分值

考核要点

考核方法

扣分

1

核心制度知晓情况

10分

随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；

抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。扣完为止。

2

首诊负

责制度

10分

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分

2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分

3、无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。

扣完为止。

3

三级查房制度

20

经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；

三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；

中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。

经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，至多扣5分；

主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，至多扣5分；

副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录至多扣5分。

上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，至多扣5分。

无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）至多扣5分。

扣完为止。

4

危重患者抢救制度

10分

危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；

2、有危重病例管理和报告制度；

3、抢救设备齐全，流程合理；

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；

5、各种记录及时，详细。

6、若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。

1、查阅科室急救组织，如无扣5分

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救的人员要审核并签名，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；

3、其它不合格，每项扣2分；

4、无改进成效（运用追踪方法学进行检查,科室质量与安全小组定期核查制度落实情况，职能部门及时发现问题并通。运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录；病人得到科学的救治。每季度1次）扣10分。扣完为止。

5

疑难病例讨论制度

10分

1、各科有疑难病例讨论制度；

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；要求有统一的格式和模板。

抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历），每例扣1分

无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。扣完为止。

6

死亡病例讨论制度

10分

有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。

3、讨论程序、记录内容符合规范要求，要求有统一的格式和模板。

4、定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；

2、死亡病例一周内无讨论，尸检病例在尸检报告出具后一周内无再次讨论每例扣5分；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。

4、无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体，定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见，每年最少1次），扣10分。

扣完为止。

7

查对制度

10分

1、工作环节（医疗行为、器械、设施、药品）严格执行查对制度；

2、有定期检查考核登记；病历要有核查表。

3、有持续改进和整改措施。

1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；

2、其它缺项每项扣2分。

3、无持续改进和整改措施（运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录。每季度1次）扣5分；

扣完为止。

8

手术分级管理制度

10分

1、严格实行手术资格准入、分