河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表.docxVIP

河 北 省

房屋建筑和市政基础设施工程

施工安全监督

备

案

表

年?月?日

说 明

1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统

如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装

订成册，并对材料的真实性负责。

2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。

3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行

查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在?5?个工作日内向

建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到

备案资料之日起?5?个工作日内退回并说明理由。

4.此表一式?5?份。

工程概况及主要管理人员一览表

基坑深度?????????????????????? 建筑高度?????????????? 造

基坑深度?????????????????????? 建筑高度?????????????? 造?? 价

中标通知书及施工合同编号??????????????????? 计划施工工期??? 自

建筑面积 地下面积 层 数

地下层数

至

建?设?单?位

（章）

年 月 日

资质等级

法人代表

联系电话

资质证书

编号

职 务 姓?名 性别 年龄 学历 专业

项目

负责人

项目安全

负责人

施?工?单?位

（章）

年 月 日

资质等级

法人代表

项

目

经

安全生产

许可证编号

姓名

注册建造师

执业证号

理

企业技术

负责人

联系电话

职???

职??? 务??? 姓 名???? 性??别????? 年??龄?????? 职??称????? 专??业?????? 安全生产考核

项目经理

技术负责人

专职安全员

专职安全员

专职安全员

法人代表??????????????? 资质等联??系??人???????????????

法人代表??????????????? 资质等

联??系??人??????????????? 联系电

（章）

年 月 日

级

话

职?务 姓?名 性?别 年?龄 学?历 专?业 资格证书号

项目总监

监理

工程师

监理

工程师

监理

工程师

分包单位

（章）

年 月 日

法人

代表

资质

证书号

安全生产

许可证编号

资质等级

姓?? 名

姓?? 名?????????????????????????????????????????????????? 安全生产考核

项目

负责人

技术

负责人

专职

安全员

专职

安全员

合格证书编号

代表???????????????? 资质等级负责人???????????????

代表???????????????? 资质等级

负责人??????????????? 联系电话

代表???????????????? 资质等级

负责人??????????????? 联系电话

（章）

年 月 日

设计单位

（章）

年 月 日

法人

项目

法人

项目

我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）

年 月 日

工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

分部分项工程

一、基坑支护、降

水工程

二、土方开挖工程

三、模板工程及支

撑体系

四、起重吊装安装

拆卸工程

五、脚手架工程

危险性较大分部分项工程清单

结构类型∕层数∕

建筑高度

项目经理

总监理工程师

项目负责人

内????????容

eq?\o\ac(□,??)开挖深度超过?3m（含?3m）的基坑(槽)支护、降水工程

eq?\o\ac(□,??)虽未超过?3m?但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)

支护、降水工程

eq?\o\ac(□,??)土方开挖深度超过?3m（含?3m）的基坑（槽）的土方

开挖工程

eq?\o\ac(□,??)各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等

工程

eq?\o\ac(□,??)混凝土模板支撑工程：搭设高度?5m?及以上?；搭设跨度

10?m?及以上；施工总载荷?10KN/㎡及以上；集中线荷载

15KN/m?及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立

无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

eq?\o\ac(□,??)承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

eq?\o\ac(□,??)采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在?10KN

及以上的起重吊装工程

eq?\o\ac(□,??)采用起重机械进行安装的工程

eq?\o\ac(□,??)起重机械设备的安装、拆卸

eq?\o\ac(□,??)搭设高度在?24m?及以上的落地式钢管脚手架工程

eq?\o\ac(□,??)附着整体和分片提升脚手架工程

eq?\o\ac(□,??)悬挑脚手架工程

eq?\o\ac(□,??)吊篮脚手架工程

eq?\o\ac(□,??)自制卸料平台、移动操作平台工程

eq?\o\ac(□,??)新型及异型脚手架工程

预计实施