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异地备案医保个人承诺书
尊敬的医疗保障部门：
我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），在此郑重承诺，
关于异地备案医保事宜，以下陈述均属事实，并无任何虚假陈述。
一、基本信息
1.姓名：（姓名）
2.性别：（男/女）
3.年龄：（年龄）
4.身份证号码：（身份证号码）
5.联系电话：（联系电话）
6.家庭住址：（家庭住址）
二、异地医保备案情况
1.我因工作或生活需要，常驻异地工作或生活，特申请异地医
保备案。
2.已在异地医疗保障部门进行备案，备案号为：（备案号）。
3.异地医保统筹地区为：（统筹地区名称），医疗机构为：
（医疗机构名称）。
三、承诺事项
1.我承诺所提供的个人信息真实有效，无任何虚假陈述。
2.我承诺在异地就医时，将遵守当地医疗保障政策，合理使用
医保基金。
3.我承诺在异地就医时，将主动提供相关证明材料，以便于医
保部门审核。
4.我承诺定期向医保部门反馈异地就医情况，如有变动，将及
时更新备案信息。
四、违约责任
如我违反以上承诺事项，愿意承担相应的法律责任，并接受医
疗保障部门的处罚。
特此承诺！
承诺人：（签名）
承诺日期：（日期）
请医疗保障部门对我提交的个人信息及承诺事项进行审核，如
有任何问题，请及时与我联系。在此感谢医疗保障部门对我异地医
保备案工作的支持与帮助。
此致
敬礼！
（签名）
（日期）
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