护理记录单书写要求及内容.pdf

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护理记录单书写要求与内容

一、要求

1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理

记录

2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；

3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记

录，不需要写电子护理记录；

4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤晚期患者进展中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，

应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进展的护理观察工程首次护理记录正

常，以后无变化那么不需描述；首次记录有异常情况，那么需记录，直至正常或稳定，随时

变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，那么不需记录，异常，如：皮肤

红肿、静脉炎、敷料有渗出，那么必须记录。

2、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2

小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完

整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。3、手

术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要安康

教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化〔如发热、月经来潮〕等，应予以

记录。术前安康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的病症、心理感受：尽量用原话。如病人担忧明天的手术，病人

诉切口疼痛。

手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛病症消失，各项检查已完善，医

嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进展术前安康教育，

交代术前、术后考前须知，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧X。抚慰患者，消除不良心理，给

予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

4、手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生

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命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、

疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例

12.1213:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体

5%GS余量300ml40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮

食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压

120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿

液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后考前须知，患者及家属表

示了解。

5、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异

常反响，输血完时间应予记录。

样例：

患者血常规回报：RBC：。。Hb:..医嘱给予输“o〞型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，

由护士王莉与X新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调

滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

三、需要明确的问题

1、病情的观察和记录

护士每天都要反复进展同一项护理操作，要对患者病情进展监测和观察，那么常规观察和

护理工程应该如何记录呢.如果首次记录中，患者病情稳定，无不适病症，而且在以后的

观察中，病情也比拟平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，

但要记录按时进展了观察与护理。如