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异地备案承诺书异地备案承诺书
姓名，身份证号，身份证号。
本人将在省市长期居住。现申请办理医疗
保险异地备案，备案医院为，
并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。
注：1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备
案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。2、异地备
案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。
3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。4、代
办人代为办理请填写代办人信息。办人代为办理请填写代办人信息。
参保人（签字）：
代办人（签字）：
联系电话：
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案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。2、异地备
案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。
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