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中国医学科学院基础医学研究所伦理审查委员会
研究方案评审申请表
一、概况
项目名称
（中英文）
项目负责人姓名
职称
工作单位
单位地址
邮编
联系电话
传真
电子信箱
研究合作单位
研究合作单位负责人
研究开始日期
预计研究所需时间
研究地点
本项研究是否包括基因分析？
□是 □否
本项研究是否包括辐射？
□是 □否
研究人员有无利益冲突
□如有（请说明）：
□没有
二、资助者情况
1.资助者类型
□政府；□基金会；□公司；□国际组织；
□其它（说明）：
2.资助者名称
（中英文）
3.资助者联系人
4.联系电话
三、受试者情况
1.整个研究要求受试者总人数
2。年龄范围
3。性别
□
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