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1.2建设项目用地预审与选址意见书申请表
统一项目代码：日期：年月日
项目名称
拟建设地点项目总投资万元；
项目类型□审批□核准□备案项目批准机关
投资项目行业□工业□基础设施□公用设施□公共建筑
分类□保障性住房□特殊项目□仓储、配送项目
□新建□扩建改建
建设性质建设规模
□迁建□其他
建
设项目建设依据
项
目建设未利
农用地
基用地面积总规模用地用地
本（公顷）耕地永久基本农田
情
况
主要功能分区
和技术指标
□生态红线□自然保护区□风景名胜区
□饮用水水源保护区
环境敏感特征□永久基本农田保护区
□水土流失重点防治区□沙化地封禁保护区
□森林公园□地质公园□重要湿地
□文物保护单位□珍稀动植物栖息地
□世界自然文化遗产□重点流域
□核发建设项目用地预审与选址意见书
申报事项□重新办理建设项目用地预审与选址意见书
□变更建设项目选址意见书
法定代表人身份
单位名称证号码
本单位（人）承诺：对本表所填报的内容联系人
建
及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担联系电话
设
相应的法律责任。邮箱
单
统一社会信用代
位
法定代表人：（名章）建设单位（人）：
码证号
︵（公章、名章）
个
通讯方式
人
︶
批文送达方式□直接送达□邮寄送达
备注
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