心理问题学生 家长知情同意书.pdf

家长知情同意书

家长您好：

根据《中小学心理健康教育指导纲要（2012年修订）》《广东省教育厅关于加强2019年春季学期

中小学生心理健康教育和心理危机识别干预工作的通知》（粤教思函[2019]13号）等文件精神，出于

防范学生身心受到严重伤害，甚至产生意外伤亡等事件，我校制定此《家长知情同意书》。

您的孩子现怀疑出现的情况有以下打“√”的选项：

1.学生遭遇突发事件，导致情绪低落，无法自行排解；（）

2.学生出现自残自伤行为；（）

3.学生表达过轻生的念头；（）

4.学生有故意伤害他人的行为，或言语、念头；（）

5.学生在学习、生活、人际等方面受到挫败，导致情绪持续低落；（）

6.学生出现幻觉、妄想、语无伦次等症状；（）

7.学生情绪失控、苦恼难自制、易激惹；（）

8.情绪持续消沉，无法提振，嗜睡，原因不清晰；（）

9.其他：（）

因此，建议您签署此《家长知情同意书》，代表您已知情并同意履行以下义务：

1.知晓学生的心理异常状态，并听取和接受学校人员的书面指导意见；

2.明确学生目前状态可能带来的风险，对学生潜在造成的伤害事件、财产损失履行监护人义务；

3.及时与学校人员反映学生心理状态，实施有效监管；

4.按时接送学生上学、放学，承担学生在校园外的一切安全责任问题。

5.家长应积极寻求专业心理治疗和辅导力量应对孩子的问题。

我校领导、德育处主任、年级主任、班主任、科任老师和心理教师将与您一起，解决学生心理问题。

如果学生的心理问题处理难度过大，我校老师可以协助家长联系专业心理医疗机构，进行转介。

其他事宜备注：

XXX学校

家长签署：

学生姓名：（）年级（）班

签署日期：年月日