急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识学习课件.pptx

急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识

急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。

一、常见病因和机制专家意见1急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。

1.1血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数100×10^9/L定义为血小板减少。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数50×10^9/L时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU的患者在治疗过程中，有14%～44%出现了血小板减少。

1.2口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9%的急诊患者使用了口服抗凝药物。常用口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist,VKA)和直接口服抗凝药(directoralanticoagulant,DOAC)。VKA（如华法林）通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC主要包括Ⅱa因子抑制剂(如达比加群)和Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物存在出血风险，使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为1.0～3.8%/人·年，DOAC治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.2～2.2%/(人·年)。

1.3脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系，炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)，在脓毒症患者凝血功能紊乱进展至显性DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(prothrombintime,PT)延长。研究显示脓毒症患者中大约30%可合并DIC，进而造成多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。国际血栓与止血协会于2017年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍(sepsis-inducedcoagulopathy,SIC)”的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变。其发生的机制可能包括：(1)损伤相关分子模式的释放：脓毒症可诱导细胞损伤及死亡，从而释放细胞内成分，如组蛋白、染色体DNA、线粒体DNA、核小体、高迁移率族蛋白B1及热休克蛋白等，激活凝血系统并诱导DIC发生；(2)中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophilextracellulartraps,NETs)的形成：NETs是中性粒细胞合成并释放用以对抗病原微生物的成分，本身具有激活Ⅻ因子的能力，亦可通过释放细胞外组织因子来调控Ⅶa因子途径介导的凝血酶合成。此外，NETs还可刺激中性粒细胞吸附活化的血小板，导致血小板减少；(3)糖萼及内皮细胞破坏：血管内皮表面覆盖的糖萼有重要的抗凝活性，在炎症情况下，氧自由基、乙酰肝素酶及其他一些蛋白酶可破坏糖萼，使内皮发生糖萼脱落，从而暴露内皮表面E-选择素及黏附分子，使其募集血小板及中性粒细胞，促进血栓形成。

1.4急性中毒导致的凝血功能障碍药物中毒常会导致急性凝血功能障碍，其中以抗凝血类灭鼠药多见。目前我国应用的抗凝血类灭鼠药主要包括杀鼠灵、杀鼠醚、溴敌隆、大隆、敌鼠和氯敌鼠6种，均为维生素K拮抗剂。其他中毒如毒蛇咬伤、食用毒蕈等亦可致凝血功能障碍。

1.5肝功能损害导致的凝血功能障碍肝功能损害患者常伴有一种或多种凝血功能障碍：(1)凝血因子缺乏：肝脏是大多数