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病区医院感染管理质量评价标准
评审项目
分值
内容要求
现场查看及现场提问
一、科室医院感染管理组织(15分)
①3分
①科室建立医院感染管理小组,全面负责病区医院感染管理工作,人员相对固定并履职。
①一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②5分
②制定科室医院感染管理制度及操作规程,包括主要部位感染预防与控制、主要病原体感染预防与控制、耐药菌预防与控制、主要侵袭性操作等的操作流程,及时修订,并组织实施。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③7分
③配合医院感染管理部门对本病区进行医院感染监测,及时报告医院感染病例,定期自查,并接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导。掌握自查及医院检查中存在的问题,并有改进方案,有相应记录。
③一处不符合要求扣1分,扣完为止。
二、布局、设施(10分)
①3分
①整体布局合理,洁污分开。医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立。
①一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②2分
②收治传染病患者的科室应具备隔离条件,独立设区,分区合理,病室通风良好,设施、设备应符合医院感染防控要求,设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③2分
③治疗室等诊疗区域内应分区明确,洁污分开,配备手卫生设施;室内保持清洁干燥,通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
③一处不符合要求扣1分,扣完为止。
④3分
④新建、改建病房(室)宜设置独立卫生间,多人病房的床间距应大于0.8m,床单位之间可设置隔帘,病室床单位数不应超过3床,双排不应超过6床。
④一处不符合要求扣1分,扣完为止。
三、人员培训与个人防护(15分)
①6分
①工作人员(包括医务人员、保洁员、患者及陪护等)接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训,有记录。
①一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②4分
②医务人员知晓培训相关内容。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③5分
③医务人员在诊疗工作中应采取标准预防的原则,选择合适的防护用品,并掌握正确的使用方法。医务人员知晓职业暴露的应急处理和报告流程。
③一项不符合要求扣1分,扣完为止。
四、手卫生管理(10分)
①4分
①手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求,有手卫生相关要求的宣教、图示。
①一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②3分
②工作人员知晓手卫生知识与方法。
②一项不符合要求扣1分,扣完为止。
③3分
③科室有相关资料如:手卫生的自查、检查、总结分析及持续质量改进记录。
③一项不符合要求扣1分,扣完为止。
五、监测(20分)
①4分
①医务人员应开展医院感染及其相关监测,包括医院感染病例监测、医院感染目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染监测。
①现场查看科室各项监测记录,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②4分
②开展针对性风险因素监测,对发现的感染危险因素进行分析,并及时采取有效控制措施。怀疑医院感染暴发时,应及时报告医院感染管理部门,并配合调查,认真落实感染控制措施。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③4分
③如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及如发生原因不明的传染病时,应按照规定的内容、程序、方式和时限报告医院感染管理部门。
③一处不符合要求扣1分,扣完为止。
④4分
④使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时,应现配现用,并在每次配置后进行浓度监测,符合要求后方可使用。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时,应定期监测紫外线灯辐照强度。
④一处不符合要求扣1分,扣完为止。
⑤4分
⑤怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时,应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测,并针对目标微生物进行检测。
⑤一处不符合要求扣1分,扣完为止。
六、清洁消毒与隔离(20分)
①5分
①一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用;重复使用的器械、器具和物品应遵循WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌。消毒物品与无菌物品管理符合要求,在有效期内使用。
①一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②5分
②应保持通风良好,发生呼吸道传染病时应进行空气消毒,消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③5分
③医疗区域的物体表面、诊疗的设备设施、地面等应按要求每天清洁消毒;被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时,应随时消毒;多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备要增加消毒频次,床单元、便器的淸洁与消毒符合要求。布巾地巾分区使用,避免交叉。
③一处不符合要求扣1分,扣完为止。
④5分
④对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒、隔离和管理措施。
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