关于病案管理质量控制指标的解读.ppt

关于病案管理质量控制指标（2021版）的解读指标十四、手术相关记录完整率(MER-DT-04)

定义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病

历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

计算公式：

手术相关记录完整率=手术相关记录完整的住院手术患者病历数×100%

同期住院手术患者病历总数

说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)等文件要求。指标十五、植入物相关记录符合率(MER-DT-05)

定义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历

数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。

计算公式：

植入物相关记录符合率=植入物相关记录符合的住院患者病历数×100%同期使用植入物的住院患者病历总数

说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。根据对指标14、15的学习，我们针对手术记录的书写做出如下要求：一.手术记录是指手术者书写的反映手术的一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。二.手术记录应该在手术结束后24小时内完成。三.手术记录由主刀书写，特殊情况下由一助完成，应写明缘由并在主刀审阅加签。多科联合手术时，应按照手术医师执业范围分别书写手术记录。四.术中应记录用到的植入物或补片的名称、型号、规格、数量及厂家，吸出物或取出物的名称、性质和数量等，缝合方式、缝线种类及规格，引流材料的名称、数量及放置位置，术中有特殊处理如气管切开、呼吸机使用、应用除颤器等均要扼要说明。五.手术记录要有对麻醉效果、术中出血量及输血量，输液内容及数量，是否送何种标本检验、培养或病理检查的描述。六.若使用大型医疗器械，需记录所使用的大型医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及使用质量安全密切相关的必要信息。七.如改变原手术计划、术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。